936 الجريدة الرسمية
الملحق رقم 1
عدد 7272 - 27 رجب 1445 (8 فبراير 2024)
موذج ال لاستمال الاي والشيب الاصا عية التية ات لتي تحتوي على موارية بيروة المنفجرة
اسم الشخص أو الشركة
العنوان ورقم الهاتف والفاكس
إلى
التاريخ..... •
السيد المدير الجهوي أو الإقليمي للسلطة الحكومية المكلفة بالمعادن
الموضوع: طلب الترخيص الاستثنائي لاستيراد (اسم المادة الأولية)
السيد المدير،
يشرفني ان أتقدم إليكم بطلب الترخيص الاستثنائي لاستيراد (الاسم التجاري للمادة الأولية......)، التي سيتم تخزينها في المكان المتواجد في (العنوان
الكامل.....)، واستخدامها في (الغاية من استيراد المادة....). وتجدون أسفله المعطيات والمعلومات المتعلقة بعملية الاستيراد. رقم التعريف الموحد للمقاولة
رقم البطاقة الوطنية للتعريف الالكترونية أو رقم سند الإقامة
رقم السجل التجاري رقم السجل التجاري
نشاط صاحب الطلب
الاسم التجاري للمادة الأولية المراد استيرادها
الاسم الكيميائي للمادة الأولية المراد استيرادها
التعريف الجمركي للمادة الأولية المراد استيرادها (حسب النظام الموحد)
الكمية (بالحروف والأرقام) والوحدة المستعملة
هوية وعنوان المورد
• • • رقم وتاريخ الفاتورة الأولية
بلد المصدر
بلد المنشأ
نقطة الدخول
الاستخدام النهائي
....... استعمال ذاتي / تسويق
وتقبلوا، السيد المدير، فائق عبارات التقدير والاحترام.
N° ICE N° CNIE ou N° du titre de séjour
N° du Registre de Commerce
Activité du demandeur Désignation commerciale de la matière
première à importer Désignation chimique de la matière
première à importer Nomenclature douanière de la matière première à importer selon le Système
Harmonisé (SH) Quantité (en lettres et en chiffres) et Unite
utilisée Identité et adresse du fournisseur Numéro et date de la facture pro-forma
Pays de provenance
Pays d'origine Point d'entrée → . . Usage final
Besoin propre / Commercialisation
الاسم الكامل لصاحب الطلب وإمضاؤه وختمه
* * *