الجريدة الرسمية3679 )2024 يونيو 20( 1445 ة ذذو ال 13 - 7310 عدد
((رقم(مللحق 3باملطابق( (لتصريح هاز أو المعدات موضوع التصريح (المنتوج، النموذج، الدفعة أو الرقم التسلسلي):............... . نوع ال1 . الاسم والعنوان الكامل للمنتج: .............................2
. أن التصريح بالمطابقة معد تحت مسؤولية المنتج/ المستورد:3 هاز أو المعدة بشكل يمكن من تعقبه مع إرفاقه بصورة ملون تمكن من التعرف . موضوع التصريح: تحديد ال4 ...................................................عليه . إشهاد بأن المنتوج مطابق للقرار (أو القرارات) ذات الصلة المطبقة عليه: .....................5
. مراجع المواصفات القياسية ذات الصلة المطبقة أو المميزات التقنية الأخرى التي تم التصريح بمطابقة المنتوج6 .................................. : لها ............................. )الهيئة ف. هيئة تقييم المطابقة المعتمدة (الاسم، ورقم تعري7 الشهادة التي سلمتها (التاريخ، عند الاقتضاء، المدة وشروط الصالحية) ..................... فعمليات الهيئة المعتمدة وتعري ف. وص8 ................................. : معلومات إضافية .9 تاريخ ومكان الإصدار: .....................
(الاسم والمهنة) ع)0ق2لت ( * * *