381 الجريدة الرسمية عدد7476مكرر–3شعبان1447(23يناير2026)
وضعية التغطية الفعلية سنتي2022و2024 المصدر: معطيات مدلى بها من طرف ص.و.ض.ج وص.و.م.ح.ج ومن بين أهم أسباب هذه الوضعية استمرارالعمل بالأنظمة الاستثنائية والتأخر في إدماج المستفيدين منها في التأمين، وعدم وفاء بعض المسجلين والمنخرطين فيالتأمينباشتراكاتهم مما يترتب عنه توقف حق استفادتهم من التغطية الصحية وخاصة في ما يتعلق بأنظمة التأمين التي يدبرها ص.و.ض.ج، حيث بلغت نسب استخالص الاشتراكات خالل سنة2024، على سبيل المثال،84,5%(بمافيها الاشتراكاتالمسجلة برسمسنة2024والسنواتالسابقة)بالنسبة للمأجورين و46% فقط بالنسبة لغير الأجراء.
أبرز العراقيل التي تحد من جاذبية التأمين وإدراك فعاليته من خالل فحص ودراسة نسب تغطية مصاريف العالجات، حسب كل نظام، سجل المجلس أن العبء المالي المتبقي على عاتقالمؤمنينال يزال مرتفعًا، حيث بلغ سنة2023ما بين30و37%مقابل34% سنة 2024منمبالغ التكاليف الفعلية للعالجات المفوترة من طرف مقدمي الخدمات الصحية. ويزداد ثقل الباقي على عاتق المؤمن كلما تعلق الأمر بنفقات العالجات المرتبطة بالأمراض المزمنة والمكلفة. فعلى سبيل المثال، على مستوى نظام"AMO-تضامن"، تبيّن من خالل تحليل نفقات الخدمات المتعلقة بالأمراض المزمنة سنة2023أن الباقي على عاتق المؤمن يتراوح ما بين47% في حالة اعتالل "الشبكية السكري"(Rétinopathie diabétique)، و44% في حالات الأمراض الليزوزومية(Maladies lysosomales). ويرجع ذلك أساسا لضعف التعريفة الوطنية المرجعية، المعتمدة كأساس لتعويض المؤمنين، مقارنة مع التكاليف الفعلية للعالجات وعدم تحيين قائمة مصنفات الأعمال الطبية وضعف استعمال الأدوية الجنيسة.
في ذات السياق، سجل المجلستجاوزأجلمنح الموافقة على التكفل بالعالج وأجلالتعويض عن ملفات العالجات المتنقلة، واللذان تم تحديدهما، بموجب المادة16من القانون (رقم65.00) سالف الذكر،على التوالي في48ساعة وثالثة (03) أشهر كحد أقصى. وبالنسبة لألجل الأول، فقد بلغت مدة منح الموافقة على التكفل بالعالج، ضمن نظام التأمين الخاص بالموظفين، في المتوسط131ساعة سنة2023(124 ساعة سنة2024) عوض48ساعة. وبالنسبة لألجل الثاني، اتضح أن حوالي3,2مليون ملف (خالل الفترة ما بين2021و2024) عرفت تأخرا في صرف التعويض عن العالجات المتنقلة على مستوى ص.و.ض.ج.
وبالتالي فمن شأن معالجة هذه التأخيرات التخفيف من الضغط المالي على الأسر، وتحسين إدراك المواطنين لفعالية التأمين.
أفادت رئاسة الحكومة في هذا الباب أن تفعيل الهيئة العليا للصحة سيمكن على وجه الخصوص من مراجعة التعريفة المرجعية الوطنية من أجل تقليص الفارق الحالي بين القطاعين العام والخاص فيما يخص تسعيرة الخدمات المتعلقة