الجريدة الرسمية5( 1 )2026 7سطغأ 17( 1448 الأول ربي 4 - 7535 عدد
الملحق رقم2 _____ استمارات طلب إجازات الأهلية وال تأشيرات المطابقة لها_________ استمارةالطلب □إجازةاملحدودة أهلية ضابط مسؤول عن الخفارة المالحية غير(LLC) :القاعدةII/1من* STCW □إجازةعام أهلية عامل راديو(GOC):القاعدة2/IVمنSTCW* □إجازةأهلية عامل راديومحدود(ROC):القاعدة2/IVمنSTCW* .............................................. جوازالسفر: رقم البطاقة الوطنية أو .............................................. الاسم والنسب:
.............................................. البريد الإلكتروني .............................................. البحري: رقم الدفتر .............................................. رقم الهاتف: .............................................. رقم سجل التدريب الشروط العامةاملراجع السن:18سنة على الأقل في تاريخ تقديم الطلب.
رقم البطاقة الوطنية:
.................
رقم جواز السفر:
.................
إحدى الشهادات المنصوص عليها في البند1من المادة5من هذا القرار.N° : ..............Dd : ...........
خدمة بحريةمو افق عليهااملراجع خدمة بحريةموافق عليهاعلى متن سفن تجاريةذات حمولة إجمالية تعادل أو تفوق500؛
ال تقلمدتهاعن12شهرًا، تتضمنتدريباعلى متن السفينةوفقا للبندA-II/1منSTCW،ومُدوَّنًا في سجلتدريب موافق عليه من قبل مديرية البحرية التجارية، منها6أشهر قام خاللها الطالب بأداء مهام تتعلق بمناوبة الجسر تحت إشراف ضابط مؤهل حامل لشهادةمطابقة للقاعدةII/1أوII/2منSTCW،أو 12شهرًا RN : ..........................................
RF : ..........................................
6 أشهر RN : .............................................
RF : .............................................
ستة وثالثون (36) شهرًا على الأقل من الخدمة البحريةاملوافق عليها،تشمل خدمة، مثبتة،ملدة ستة (6) أشهر،تتعلق بالخفارة المالحيةتحت إشراف ضابط مؤهلحامل لشهادةمطابقة للقاعدةII/1أوII/2منSTCW.
أشهر 36 RN : ..............................................
□ما يثبت مدة ستة (6) أشهر مؤهالت أخرى مطلوبةرقم:تاريخ التسليم:
GOC:إجازةأهلية مطابقة للقاعدةIV/2منSTCW : FBشهادة أهلية مطابقة للفقرة2من البندA-VI/1منSTCW : CSNRشهادةأهليةمطابقة للفقرات من1إلى4من البندA-VI/2منSTCW : Iشهادةأهليةمطابقة للفقرات من1إلى4من البندA-VI/3منSTCW DSMU:شهادةأهليةمطابقة للفقرات من1إلى3منالبندA-VI/4منSTCW :GRPشهادةالأهليةفيإدارة موارد مقصورة القيادةA-II/1منSTCW :ARPAشهادةالأهلية في استخدام أداة التوجيه التلقائي للرادارA-II/1منSTCW :ECDISشهادةالأهلية في الاستخدام العملي ألنظمة ومعلومات عرض الرسوم البيانية الإلكترونيةA-II/1منSTCW الشروط التنظيمية للحصول على شهادة_ GOC/ROC )القاعدة2/IVمن(STCW المراجع شهادة ممنوحة وفقا للبندA-IV/2تثبت أن طالب الشهادة قد تابع تكوينا ً موافقا عليه □* GOC أو□* ROC رقم الشهادة.................
□تم النجاح في الاختبار *ضع عالمة في الخانة المناسبة خاص بالإدارة إطار رقم الوصل:SEGMA/ المبلغ المؤدى عن الخدمة: تاريخ استيفاءاملترشحالشروط:
............................................................ .................................. ..................................
توقيع رئيس القسم توقيع رئيس المصلحة الموظف المكلفبدراسةالطلب يحال إلى مديراملالحة التجارية للتوقيع .................................. الاسم والنسب:
....................................................
توقيع :....................................................
من خالل هذه الاستمارة، تقوم وزارة النقلواللوجستيكبجمع معطياتكم ذات الطابع الشخص ي من أجل معالجة طلبكم،وذلك بموجبترخيص من اللجنة الوطنية ملراقبة حماية المعطيات ذات الطابع الشخص ي(CNDP)تحت رقم:A-PO-1328/2024.
ويمكن تبادل المعطيات الشخصية التي يتم جمعها، عند الاقتضاء، مع الإدارات والسلطات المختصة، وذلك في إطار الاحترام التام ملقتضياتالقانون رقم09-08املتعلق بحماية الأشخاص الذاتيين تجاه معالجة المعطيات ذات الطابع الشخص ي. ملمارسة حقوقكم في الولوج وتصحيح المعطياتوالتعرض وفقا ً ملقتضيات القانون09-08، يمكنكم التوجه إلى مكتب الضبط بمديرية المالحة التجارية، بالعنوان:1، ساحة الزالقة الدار البيضاء، أو الاتصال بمديرية المالحة التجارية على الأرقام التالية: الهاتف:
10602722521200/ الفاكس:40332722521200 تاريخ وتوقيع صاحب الطلب:.....................................................................
(N)رقم الوثيقة|(Dd)تاريخ التسليم (RF)سجل التدريب(RN)كشفالإبحار