الجريدة الرسمية5(13 )2026 7سطغأ 17( 1448 الأول ربي 4 - 7535 عدد
استمارة طلبإجازةالأهلية إجازةأهلية ربان السفن ذات حمولة إجمالية تقل عن خمسمائة (500)، والتي تمارس رحالتها بالقرب من الساحل:-قاعدةII/3 منSTCW .............................................. جوازالسفر: رقم البطاقة الوطنية أو .............................................. الاسم والنسب:
.............................................. تاريخ الطلب: .............................................. البحري: رقم الدفتر .............................................. رقم الهاتف: .............................................. البريد الإلكتروني الشروط العامةاملراجع السن:20سنة على الأقل في تاريخ تقديم الطلب.
رقم البطاقة الوطنية:
.................
رقم جواز السفر:
.................
الشهادةاملنصوصعليها فيالبند2من المادة9من هذا القرارN° : ..............Dd : ...........
إجازةأهلية ضابط مسؤول عن الخفارة المالحية الخاصّة بالسفن ذات حمولة إجمالية تقل عن خمسمائة (500)، أو إجازةأهلية ضابط مسؤول عن الخفارة المالحية غير المحدودة N° : ..............
N° : ..............
Dd : ...........
Dd : ...........
خدمة بحرية معتمدةاملراجع (12) شهرًا على الأقل بصفة ضابط مسؤول عن الخفارة المالحية علىمتن السفنالتجارية أشهر 12 RN : ..................................
مؤهالت أخرى مطلوبةرقم:تاريخ التسليم:
إجازةأهلية مطابقة للقاعدةIV/2منSTCW *ضع عالمة في الخانة المناسبة** □*GOCأو□*ROC : FBشهادة أهلية مطابقة للفقرة2من البندA-VI/1منSTCW : CSNRشهادةأهليةمطابقة للفقرات من1إلى4من البندA-VI/2منSTCW : Iشهادةأهليةمطابقة للفقرات من1إلى4من البندA-VI/3منSTCW DSMU:شهادةأهليةمطابقة للفقرات من1إلى3منالبندA-VI/4منSTCW مؤهالت أخرى (عند الاقتضاء)رقم:تاريخ التسليم:
:GRPشهادةالأهليةفيإدارة موارد مقصورة القيادةA-II/1منSTCW :ARPAشهادةالأهلية في استخدام أداة التوجيه التلقائي للرادارA-II/1منSTCW :ECDISشهادةالأهلية في الاستخدام العملي ألنظمة ومعلومات عرض الرسوم البيانية الإلكترونيةA-II/1منSTCW *ضع عالمة في الخانة المناسبة خاص بالإدارة إطار رقم الوصل:SEGMA/ المبلغ المؤدى عن الخدمة: تاريخ استيفاء المترشح الشروط ............................................................ .................................. ..................................
توقيع رئيس القسم توقيع رئيس المصلحة الموظف المكلف بمعالجة الطلب ياملالحة التجارية للتوقيع حال إلى مدير ..................................
الاسم والنسب:
....................................................
توقيع :....................................................
من خالل هذه الاستمارة، تقوم وزارة النقل واللوجستيك بجمع معطياتكم ذات الطابع الشخص ي من أجل معالجة طلبكم،وذلك بموجبترخيص من اللجنة الوطنية ملراقبة حماية المعطيات ذات الطابع الشخص ي(CNDP)تحت رقم:A-PO- 1328/2024. ويمكن تبادل المعطيات الشخصية التي يتم جمعها، عند الاقتضاء، مع الإدارات والسلطات المختصة، وذلك في إطار الاحترام التام ملقتضياتالقانون رقم09-08املتعلق بحماية الأشخاص الذاتيين تجاه معالجة المعطيات ذات الطابع الشخص ي. ملمارسة حقوقكم في الولوج وتصحيح المعطياتوالتعرض وفقا ً ملقتضيات القانون09-08، يمكنكم التوجه إلى مكتب الضبط بمديرية المالحة التجارية، بالعنوان:1، ساحة الزالقة الدار البيضاء، أو الاتصال بمديرية المالحة التجارية على الأرقام التالية: الهاتف:10602722521200/ الفاكس:40332722521200 تاريخ وتوقيع صاحب الطلب:.....................................................................
(N)رقم الوثيقة|(Dd) تاريخ التسليم (RF)سجل التدريب(RN)كشف الإبحار