الجريدة الرسمية)2026 7سطغأ 17( 1448 الأول ربي 4 - 7535 عدد 5(14
استمارة طلبإجازةالأهلية إجازةمحدودة غير الهندسية الخفارة عن مسؤول ضابط أهلية(LM1):-قاعدةIII/1منSTCW .............................................. جوازالسفر: رقم البطاقة الوطنية أو .............................................. الاسم والنسب:
.............................................. تاريخ الطلب: .............................................. البحري: رقم الدفتر .............................................. رقم الهاتف: .............................................. البريد الإلكتروني الشروط العامةاملراجع السن:18الطلب تقديم تاريخ في الأقل على سنة.
الوطنية البطاقة رقم:
.................
السفر جواز رقم:
.................
إحدى الشهادات المنصوص عليها في البند1من المادة10من هذا القرار.N° : ..............Dd : ...........
خدمة بحريةمو افق عليهااملراجع تدريب متابعةاملالحة مديرية مصالح طرف من عليه مصادقًا بحرية، وخدمة بالورشات العمل تقنيات بين يجمع ( وخمسين سبعمائة تفوق أو تعادل قدرتها رئيسية دفع بآالت المجهزة السفن متن على التجارية،750كيلوواط، ) ملدة ال تقل عناثني عشر (12برنامج إطار في شهرًا )تدريبموافقعليه، يشملتدريبافي موثقًا السفن، متن على تقل ال ملدة المحركات، قسم ضباط أحد إشراف تحت الهندسية، بالخفارة المرتبطة المهام وإنجاز .التكوين سجل عن ستة (6) أشهر خالف ذلك.
12شهرًا RN : ..............................
RF : ..............................
أشهر 6 RN : ..................................
RF : ....................................
ستة وثالثين (36( ثالثون منها شهرًا، )30املحركات بقسم البحرية الخدمة من الأقل على شهرًا )تحت إشراف ضابط مؤهل حامللشهادةمطابقةللقاعدةIII/1أوIII/2منSTCW.
أشهر 36 RN : .................................
أشهر 6 RN : ..................................
مؤهالت أخرى مطلوبةرقم:تاريخ التسليم:
: FBشهادة أهلية مطابقة للفقرة2من البندA-VI/1منSTCW : CSNRشهادةأهليةمطابقة للفقرات من1إلى4من البندA-VI/2منSTCW : Iشهادةأهليةمطابقة للفقرات من1إلى4من البندA-VI/3منSTCW : FBشهادة أهلية مطابقة للفقرة2من البندA-VI/1منSTCW :GRMشهادة الأهليةفيإدارة مواردقسماملحركاتمطابقة للبندA-III/1منSTCW خاص بالإدارة إطار رقم الوصل:SEGMA/ المبلغ المؤدى عن الخدمة: تاريخ استيفاء المترشح الشروط ............................................................ .................................. ..................................
توقيع رئيس القسم توقيع رئيس المصلحة الموظف المكلفبدراسةالطلب يحال إلى مديراملالحة التجارية للتوقيع ..................................
الاسم والنسب:
....................................................
توقيع :....................................................
طلبكم، معالجة أجل من الشخص ي الطابع ذات معطياتكم بجمع واللوجستيك النقل وزارة تقوم الاستمارة، هذه خالل منوذلك بموجبترخيص من اللجنة الوطنية ملراقبة حماية المعطيات ذات الطابع الشخص ي (CNDP):رقم تحتA-PO-1328/2024. وملقتضيات التام الاحترام إطار في وذلك المختصة، والسلطات الإدارات مع الاقتضاء، عند جمعها، يتم التي الشخصية المعطيات تبادل يمكنرقم القانون09-08املتعلق بحماية المعطيات وتصحيح الولوج في حقوقكم ملمارسة .الشخص ي الطابع ذات المعطيات معالجة تجاه الذاتيين الأشخاصالقانون ملقتضيات ً وفقا والتعرض09-08التجارية، المالحة بمديرية الضبط مكتب إلى التوجه يمكنكم ، بالعنوان:1:الهاتف :التالية الأرقام على التجارية المالحة بمديرية الاتصال أو البيضاء، الدار الزالقة ساحة ،10602722521200/ الفاكس:40332722521200 تاريخ وتوقيع صاحب الطلب:.....................................................................
(N)رقم الوثيقة|(Dd) تاريخ التسليم (RF)سجل التدريب(RN)كشف الإبحار