الجريدة الرسمية5(15 )2026 7سطغأ 17( 1448 الأول ربي 4 - 7535 عدد
استمارة طلبإجازةالأهلية إجازةأهلية ضابط مهندس ثاني غير محدودة(SDM):قاعدةIII/2منSTCW .............................................. جوازالسفر: رقم البطاقة الوطنية أو .............................................. الاسم والنسب:
.............................................. تاريخ الطلب: .............................................. البحري: رقم الدفتر .............................................. رقم الهاتف: .............................................. البريد الإلكتروني الشروط العامةرقم:تاريخ التسليم:
إجازةآالتي زم مال/ميكانيكيالتجارية للمالحة الأولى الرتبة أو الأولى الدرجة من؛ أو إجازة,محدودة غير الهندسية الخفارة عن مسؤول لضابط الأهلية N° : .............Dd : ............
إحدى الشهادات المنصوص عليها في البند1من المادة11من هذا القرار.N° : .............Dd : ............
واجتياز، بنجاح،اختبار التقييم المنجز من طرف الأشخاص المرخص لهم لهذا الغرض، والمسجلين في الئحة المكلفين التجارية المالحة ملدير بمقرر المحددة بالتقييم N° : .............Dd : ............
خدمة بحريةمو افق عليهااملراجع إنجاز خدمة بحرية ال تقل عن اثنيعشر (12على الهندسية الخفارة عن مسؤول ضابط بصفة الأقل على شهرًا ) رئيسية دفع بآالت المجهزة السفن متنتعادل( وخمسين سبعمائة تفوق أو قدرتها750كيلوواط )أشهر 12 RN : ..................................
مؤهالت أخرى مطلوبةرقم:تاريخ التسليم:
: FBشهادة أهلية مطابقة للفقرة2من البندA-VI/1منSTCW : CSNRشهادةأهليةمطابقة للفقرات من1إلى4من البندA-VI/2منSTCW : Iشهادةأهليةمطابقة للفقرات من1إلى4من البندA-VI/3منSTCW : FBشهادة أهلية مطابقة للفقرة2من البندA-VI/1منSTCW :GRMشهادة الأهليةفيإدارة مواردقسماملحركاتمطابقة للبندA-III/1منSTCW إطارخاص بالإدارة رقم الوصل:SEGMA/ المبلغ المؤدى عن الخدمة: تاريخ استيفاء المترشح الشروط ............................................................ .................................. ..................................
توقيع رئيس القسم توقيع رئيس المصلحة الموظف المكلفبدراسةالطلب ياملالحة التجارية للتوقيع حال إلى مدير ..................................
الاسم والنسب:
....................................................
توقيع :....................................................
طلبكم، معالجة أجل من الشخص ي الطابع ذات معطياتكم بجمع واللوجستيك النقل وزارة تقوم الاستمارة، هذه خالل منوذلك بموجبترخيص من اللجنة الوطنية ملراقبة حماية المعطيات ذات الطابع الشخص ي(CNDP):رقم تحتA-PO-1328/2024. ويمكن تبادل المعطيات الشخصية التي يتم جمعها، عند رقم القانون ملقتضيات التام الاحترام إطار في وذلك المختصة، والسلطات الإدارات مع الاقتضاء،09-08املتعلق بحماية الأشخاص الذاتيين تجاه معالجة المعطيات وتصحيح الولوج في حقوقكم ملمارسة .الشخص ي الطابع ذات المعطياتالقانون ملقتضيات ً وفقا والتعرض09-08، يمكنكم التوجه إلى مكتب :بالعنوان التجارية، المالحة بمديرية الضبط1:الهاتف :التالية الأرقام على التجارية المالحة بمديرية الاتصال أو البيضاء، الدار الزالقة ساحة ،10602722 521200/ الفاكس:40332722521200 تاريخ وتوقيع صاحب الطلب:.....................................................................
(N)رقم الوثيقة|(Dd) تاريخ التسليم (RF)سجل التدريب(RN)كشف الإبحار