الجريدة الرسمية5(11 )2026 7سطغأ 17( 1448 الأول ربي 4 - 7535 عدد
استمارة طلبإجازةالأهلية إجازةأهلية ضابط التقنيات الإلكترو كهربائية(ETO):قاعدةIII/6منSTCW.
.............................................. جوازالسفر: رقم البطاقة الوطنية أو .............................................. الاسم والنسب:
.............................................. تاريخ الطلب: .............................................. البحري: رقم الدفتر .............................................. رقم الهاتف: .............................................. رقم سجلالتدريب .............................................. البريد الإلكتروني الشروط العامةاملراجع السن:18سنة على الأقل في تاريخ تقديم الطلب.
رقم البطاقة الوطنية:
.................
رقم جواز السفر:
.................
الدبلوماملنصوص عليه في البند1من المادة12من هذا القرار.N° : ..............Dd* : ...........
خدمة بحريةمو افق عليهااملراجع تكوين مطابقللبندA-III/6مقترن بخدمة بحرية معتمدة على متن سفن تجارية مجهزة بآالت دفع رئيسية قدرتها تعادل أو تفوق سبعمائة وخمسين (750) كيلوواط ملدة اثني عشر (12) شهرًا، منها ستة (6) أشهر على الأقل في إطار برنامجتدريبموثق في سجلالتدريب خالف ذلك.
12شهرًا RN : ..............................
RF : ..............................
6 أشهر RN : ..................................
RF : ....................................
تدريبا يجمع بين تقنيات العمل بالورشات وخدمة بحريةال تقل مدتها عن36شهرًا، منها30شهرًا على الأقل في قسماملحركات.
أشهر 36 RN : .................................
30 أشهر RN : ..................................
مؤهالت أخرى مطلوبةرقم:تاريخ التسليم:
: FBشهادة أهلية مطابقة للفقرة2من البندA-VI/1منSTCW : CSNRشهادةأهليةمطابقة للفقرات من1إلى4من البندA-VI/2منSTCW : Iشهادةأهليةمطابقة للفقرات من1إلى4من البندA-VI/3منSTCW : FBشهادة أهلية مطابقة للفقرة2من البندA-VI/1منSTCW :GRMشهادة الأهليةفيإدارة مواردقسماملحركاتمطابقة للبندA-III/1منSTCW خاص بالإدارة إطار رقم الوصل:SEGMA/ المبلغ المؤدى عن الخدمة: تاريخ استيفاء المترشح الشروط ............................................................ .................................. ..................................
توقيع رئيس القسم توقيع رئيس المصلحة الموظف المكلفبدراسةالطلب يحال إلى مديراملالحة التجارية للتوقيع ..................................
الاسم والنسب:
....................................................
توقيع :....................................................
من خالل هذه الاستمارة، تقوم وزارة النقل واللوجستيك بجمع معطياتكم ذات الطابع الشخص ي من أجل معالجة طلبكم،وذلك بموجبترخيص من اللجنة الوطنية ملراقبة حماية المعطيات ذات الطابع الشخص ي(CNDP)تحت رقم:A-PO- 1328/2024. ويمكن تبادل المعطيات الشخصية التي يتم جمعها، عند الاقتضاء، مع الإدارات والسلطات المختصة، وذلك في إطار الاحترام التام ملقتضياتالقانون رقم09-08املتعلق بحماية الأشخاص الذاتيين تجاه معالجة المعطيات ذات الطابع الشخص ي. ملمارسة حقوقكم في الولوج وتصحيح المعطياتوالتعرض وفقا ً ملقتضيات القانون09-08، يمكنكم التوجه إلى مكتب الضبط بمديرية المالحة التجارية، بالعنوان:1، ساحة الزالقة الدار البيضاء، أو الاتصال بمديرية المالحة التجارية على الأرقام التالية: الهاتف:10602722521200/ الفاكس:40332722521200 تاريخ وتوقيع صاحب الطلب:.....................................................................
(N)رقم الوثيقة|(Dd) تاريخ التسليم (RF)سجل التدريب(RN)كشف الإبحار