N° 6366 – 16 chaabane 1436 (4-6-2015) BULLETIN OFFICIEL 3057
Annexe VI (recto) الملحق VI (الصفحة الأمامية)
Modèle du formulaire de demande du permis pour l'introduction ou la réintroduction dans le milieu naturel des spécimens d'espèces de flore et de faune sauvages (Article 23 du décret n° 2-12-484 du 2 chaabane 1436 (21 mai 2015))
نموذج استمارة طلب الحصول على رخصة لإدخال عينات من أنواع النباتات والحيوانات المتوحشة أو إعادة توطينها في الوسط الطبيعي (المادة 23 من المرسوم رقم 2.12.484 الصادر في 2 شعبان 1436 (21 ماي 2015))
DEMANDE DE PERMIS طلب رخصة
1 INTRODUCTION DANS LE MILIEU NATUREL الإدخال في الوسط الطبيعي REINTRODUCTION DANS LE MILIEU NATUREL إعادة الاستيطان في الوسط الطبيعي
2. Noms scientifiques des espèces de flore ou de faune à introduire ou à réintroduire dans le milieu naturel الأسماء العلمية لأنواع النباتات أو الحيوانات المراد إدخالها أو إعادة استيطانها في الوسط الطبيعي 4. Nom, adresse de l'autorité délivrant le certificat السلطة المسلمة للشهادة: (الاسم والعنوان)
ROYAUME DU MAROC HAUT COMMISSARIAT AUX EAUX ET FORETS ET A LA LUTTE CONTRE LA DESERTIFICATION Quartier administratif Rabat Chellah, Maroc Tél. : 00212 5 37 76 65 65 00212 5 37 76 46 22 Fax : 00212 5 37 76 64 96 Site Web : www.eauxetforets.gov.ma
المملكة المغربية المندوبية السامية للمياه والغابات ومحاربة التصحر المقر الإداري: الرباط شالة، المغرب الهاتف: 00212 5 37 76 65 65 00212 5 37 76 46 22 الفاكس: 00212 5 37 76 64 96 www.eauxetforets.gov.ma : الموقع الإلكتروني
4. Noms communs des espèces de flore ou de faune à introduire ou à réintroduire dans le milieu naturel الأسماء الشائعة لأنواع النباتات أو الحيوانات المراد إدخالها أو إعادة استيطانها في الوسط الطبيعي
5. Description des spécimens (Date de naissance, sexe, Marques) وصف العينات (بتاريخ الولادة، الجنس، الأختام) 6. Quantité et nombre par espèce الكمية أو عدد كل نوع 7. Source المصدر
8. Pays d'origine البلد الأصلي Permis n° : رخصة رقم: Date: التاريخ 8a. Pays de provenance بلد المنشأ Certificat n° : شهادة رقم: Date: التاريخ
9. Lieu de Prélèvement مكان الأخذ Permis n° : رخصة رقم: Date: التاريخ 9a. Lieu de naissance مكان الولادة Permis n° : رخصة رقم: Date: التاريخ
10. Nom et adresse du lieu de réalisation de l'opération d'introduction ou de réintroduction اسم وعنوان مكان الذي سيتم فيه عملية الإدخال أو إعادة الاستيطان
11. Je déclare par la présente que - Je demande permis indiqué ci-dessus - Tous les renseignements fournis sont à ma connaissance exacts - Les pièces justificatives de l'origine de l'espèce fournies et jointes à la demande sont أصرح بموجب هذا - أنني أطلب الرخصة المشار إليها أعلاه - أن جميع المعلومات المقدمة في هذه الاستمارة صحيحة حسب علمي - أن الوثائق المثبتة لأصل النوع المقدمة والمرفقة بهذا الطلب هي
Permis d'importation رخصة الاستيراد Permis d'exportation رخصة التصدير Certificat de réexportation شهادة إعادة التصدير Certificat d'origine شهادة الأصل Permis de prélèvement de la nature رخصة الأخذ من الوسط الطبيعي Documents d'acquisition وثائق الاقتناء Certificat de naissance شهادة الولادة Autre غير ذلك
13. Identité et adresse du demandeur اسم وعنوان مقدم الطلب
Lieu et date المكان والتاريخ Signature/cachet الإمضاء/الختم
12. Pièces et documents constituant le dossier joint à la demande الوثائق والوثائق المكونة لملف الطلب المرفق بالطلب