N" 6404— 1 moharrem 1437 (15-10-2015) BULLETIN OFFICIEL 3779
ANNEXE 2 Modèle de la déclaration sur l'honneur Déclaration sur l'honneur A- Pour les personnes physiques Je soussigné (Nom, prénom et qualité) Numéro de la carte nationale d'identité Adresse du domicile élu Téléphone Adresse électronique Agissant en mon nom et à mon compte, B- Pour les personnes morales Je soussigné (Nom, prénom, et qualité au sein de l'entreprise) Agit au nom et pour le compte (raison sociale et forme juridique de la société) Au capital de Adresse du siège social de la société Affiliéeà la CNSS sous le n° Inscrite au registre du commerce .( localité) sous le n° N° de patente Numéro de tél Numéro du fax Adresse électronique Déclare sur l'honneur que :
1. je m'engage à exercer la profession de conseiller agricole conformément aux dispositions de la loi n° 62-12 relative à l'organisation de la profession de conseiller agricole et de ses textes d'application ;
2. je m'engage à informer l'administration de tout changement sur les données déclarées auparavant et sur n' importe quel sujet en relation avec l'exercice de la profession de conseiller agricole dans un délai n'excédant pas trente (30) jours ;
3. Je certifie l'exactitude des renseignements contenus dans la présente déclaration sur l'honneur et dans toutes les pièces contenues dans mon dossier de demande d'agrément.
Fait à ., le Signature et cachet de l'intéressé Le texte en langue arabe a été publié dans l'édition générale du « Bulletin officiel » n° 6373 du 12 ramadan 1436 (29 juin 2015).