الجريدة الرسمية357 )2025 يناير 16( 1446 جبر 15 - 7370 عدد
40 29بروتوكوال قيد الإنجاز برسم سنة2024. واضطالعا بالمهام الموكولة إليها، وضعت الوكالة بنيات ومساطر مخصصة لجمع ومعالجة الشكايات والتحكيم في المنازعات بين المؤمنين وهيئات التدبير ومقدمي العالجات. وخالل سنة2023، عملت الوكالة على معالجة4268بها تقدم شكايات عن عبارة أغلبها ملفًا، المؤمنون بخصوص طلبات استرجاع مصاريف الأدوية.
غير أن عمل الوكالة الوطنية للتأمين الصحي ال يزال يواجه فراغا قانونيا ينبغيتجاوزه معالهيأة العليا للصحة. ويهم هذا الفراغ على سبيل المثال : شروط تحمل مصاريفالفحوصات والعالجات التي تبرر التنقل إلى الخارج وكيفيات إرجاع المصاريف(المادة16منمرسوم رقم2.05.733)؛ إدماج الأجراء المشمولين بتغطية صحية اختيارية في التأمين الإجباري الأساسي عن المرض (المادة114من القانون رقم 65.00)؛ قواعد التنسيق بين مختلف الهيئات المعهود إليها بتدبير التأمين الإجباري الأساسي عن المرض في حالة تنقل المأجورين بين القطاعين العام والخاص (المادة74من القانون رقم65.00)؛إجراءات التنسيق بين خدمات التأمين الإجباري الأساسي عن المرض وخدمات التعويض اليومي عن المرض والوالدة وكذا التعويض عن الزمانة (المادة80من القانون رقم65.00)؛ الشروط التي يبقى ضمنها المؤمن متمتعا تعاقدية أو نظامية ألسباب أجرة دون العمل عن الانقطاع حالة في الخدمات في بالحقوق (المادة103من القانون رقم65.00)؛ شروط استمرار المؤمن وذوي حقوقه في التمتع بالحق في الاستفادة من الخدمات (المادة104من القانون رقم65.00). ويقتضي تطبيق مقتضيات المادة32من القانون65.00 المتعلقة بالاحتفاظ بالحق في الاستفادة من الخدمات بالنسبة للمؤمن المعني أو أحد من ذوي حقوقه المصاب بمرض طويل الأمد أو مرض يترتب عنه عجز أو مرض يستلزم عالجا خاصا ومكلفا، إصدار نص تنظيمي يهم جميع أنظمة التأمين، وليس فقط المؤمنينمن أجراء أو متقاعدي القطاع الخاص.
هيئة مراقبة التأمينات والاحتياط الاجتماعي : مهام ينبغي تعزيزها فضال عنمقاوالت التأمين وإعادة التامين، تضطلع هيئة مراقبة التأمينات والاحتياط الاجتماعي، المحدثة منذ سنة2016بموجب القانون رقم64.12، بمراقبة هيئات الاحتياط الاجتماعي.وتسهر الهيئة علىحماية المؤمنين والمنخرطين والمشتركين والمستفيدين من الحقوق،من خالل مراقبة مالءة الفاعلين، والسهر على احترام القواعد المطبقة علىكل قطاع من طرف الفاعلين الخاضعين لمراقبتها، وتتبع الممارسات التجارية.وإذا كان إشراف الهيئة على قطاعالتعاضديقتضيأن يتم "بشكل مشترك مع الوزارة المكلفة بالشغل"، فإن هذه المهمة وكيفيات ممارستها وآثارهاتستلزم وضع إطارتنظمي خاص، وذلكبالنظر إلى حجم التعامالت المالية لهذا القطاعوخصوصيته.