الجريدة الرسمية5( 9 )2026 7سطغأ 17( 1448 الأول ربي 4 - 7535 عدد
استمارة طلبإجازةالأهلية إجازةأهليةربان غيرمحدودة(ربان أعالي البحارCLC):قاعدةII/2منSTCW .............................................. جوازالسفر: رقم البطاقة الوطنية أو .............................................. الاسم والنسب:
.............................................. تاريخ الطلب: .............................................. البحري: رقم الدفتر .............................................. البريد الإلكتروني .............................................. رقم الهاتف الشروط العامةرقم:تاريخ التسليم:
إجازةاملحدودة غير المالحية الخفارة عن مسؤول ضابط أهلية..................................
إحدى الشهادات المنصوص عليها فيالبند1من المادة6من هذا القرار، واجتياز، بنجاح،اختبار التقييم المنجز من طرف الأشخاص المرخص لهم لهذا الغرض، والمسجلين في الئحة المكلفين بالتقييم التجارية المالحة ملدير بمقرر المحددة ......................................
خدمة بحريةمو افق عليهااملراجع ستة وثالثين (36السفن متن على المالحية الخفارة عن مسؤول ضابط بصفة شهرًا )تفوق أو تعادل إجمالية حمولة ذات500؛
أو- -( وعشرين أربعة24( عشر اثنا منها السطح، خدمة ضمن التشغيل أو القيادة مستوى على شهرًا )12بصفة الأقل على شهرًا ) أول ضابط.
أشهر 36 RN : ..................................
أشهر 24 RN : ..................................
أشهر 12 RN : ..................................
مؤهالت أخرى مطلوبةرقم:تاريخ التسليم:
GOC:إجازةأهلية مطابقة للقاعدةIV/2منSTCW : FBشهادة أهلية مطابقة للفقرة2من البندA-VI/1منSTCW : CSNRشهادةأهليةمطابقة للفقرات من1إلى4من البندA-VI/2منSTCW : Iشهادةأهليةمطابقة للفقرات من1إلى4من البندA-VI/3منSTCW DSMU:شهادةأهليةمطابقة للفقرات من1إلى3منالبندA-VI/4منSTCW :GRPشهادةالأهليةفيإدارة موارد مقصورة القيادةA-II/1منSTCW :ARPAشهادةالأهلية في استخدام أداة التوجيه التلقائي للرادارA-II/1منSTCW :ECDISشهادةالأهلية في الاستخدام العملي ألنظمة ومعلومات عرض الرسوم البيانية الإلكترونيةA-II/1منSTCW خاص بالإدارة إطار رقم الوصل:SEGMA/ المبلغ المؤدى عن الخدمة: تاريخ استيفاء المترشح الشروط ............................................................ .................................. ..................................
توقيع رئيس القسم توقيع رئيس المصلحة الموظف المكلفبدراسةالطلب ياملالحة التجارية للتوقيع حال إلى مدير ..................................
الاسم والنسب:
....................................................
توقيع :....................................................
طلبكم، معالجة أجل من الشخص ي الطابع ذات معطياتكم بجمع واللوجستيك النقل وزارة تقوم الاستمارة، هذه خالل منوذلك بموجبترخيص من اللجنة الوطنية ملراقبة حماية المعطيات ذات الطابع الشخص ي(CNDP):رقم تحتA-PO- 1328/2024. وملقتضيات التام الاحترام إطار في وذلك المختصة، والسلطات الإدارات مع الاقتضاء، عند جمعها، يتم التي الشخصية المعطيات تبادل يمكنرقم القانون09-08املتعلق بحماية الأشخاص الذاتيين تجاه معالجة المعطيات ذات الطابع المعطيات وتصحيح الولوج في حقوقكم ملمارسة .الشخص يالقانون ملقتضيات ً وفقا والتعرض09-08:بالعنوان التجارية، المالحة بمديرية الضبط مكتب إلى التوجه يمكنكم ،1على التجارية المالحة بمديرية الاتصال أو البيضاء، الدار الزالقة ساحة ، :الهاتف :التالية الأرقام10602722521200/ الفاكس:40332722521200 تاريخ وتوقيع صاحب الطلب:.....................................................................
(N)رقم الوثيقة|(Dd) تاريخ التسليم (RF)سجل التدريب(RN)كشف الإبحار