الجريدة الرسمية)2026 7سطغأ 17( 1448 الأول ربي 4 - 7535 عدد 5(11
استمارة طلبإجازةالأهلية إجازةأهلية ضابط أولبالسفنذاتحمولةإجماليةتقلعن3000:قاعدةII/2منSTCW .............................................. جوازالسفر: رقم البطاقة الوطنية أو .............................................. الاسم والنسب:
.............................................. تاريخ الطلب: .............................................. البحري: رقم الدفتر .............................................. رقم الهاتف .............................................. رقم سجل التدريب البريد الالكتروني الشروط العامةاملراجع السن:18سنة على الأقل في تاريخ تقديم الطلب.
رقم البطاقة الوطنية:
.................
رقم جواز السفر:
.................
إحدى الشهادات المنصوص عليها فيالبند1من المادة6من هذا القرار،N° : ..............Dd : ...........
خدمة بحريةمو افق عليهااملراجع خدمة بحريةمو افق عليهاتفوق على متن سفن تجارية ذات حمولة إجمالية تساوي أو500:
ال تقل مدتها عناثني عشر(12)شهرًا، تتضمن تدريبا على متن السفينةوفقا للبندA-II/1منSTCW،ومُدوَّنًا في سجل تدريب موافق عليه من قبل مديرية البحرية التجارية، منها6أشهر قام خاللها الطالب بأداء مهام تتعلق بمناوبة الجسر تحت إشراف ضابط مؤهلحامل لشهادة مطابقة للقاعدةII/1أوII/2منSTCW،أو 12شهرًا RN : ..............................
RF : ..............................
ستة وثالثين (36) شهرًا على الأقل من الخدمة البحرية الموافق عليها، تشمل خدمة، مثبتة، ملدة ستة (6) أشهر، تتعلق بالخفارة المالحية تحت إشراف ضابط مؤهلحامل لشهادة مطابقة للقاعدةII/1أوII/2منSTCW أشهر6 RN : ..................................
RF : ....................................
36أشهر RN : ..................................
□*ما يثبت مدة ستة (6) أشهر مؤهالت أخرى مطلوبةرقم:تاريخ التسليم:
GOC:إجازةأهلية مطابقة للقاعدةIV/2منSTCW : FBشهادة أهلية مطابقة للفقرة2من البندA-VI/1منSTCW : CSNRشهادةأهليةمطابقة للفقرات من1إلى4من البندA-VI/2منSTCW : Iشهادةأهليةمطابقة للفقرات من1إلى4من البندA-VI/3منSTCW DSMU:شهادةأهليةمطابقة للفقرات من1إلى3منالبندA-VI/4منSTCW :GRPشهادةالأهليةفيإدارة موارد مقصورة القيادةA-II/1منSTCW :ARPAشهادةالأهلية في استخدام أداة التوجيه التلقائي للرادارA-II/1منSTCW :ECDISشهادةالأهلية في الاستخدام العملي ألنظمة ومعلومات عرض الرسوم البيانية الإلكترونيةA-II/1منSTCW *ضع عالمة في الخانة المناسبة خاص بالإدارة إطار رقم الوصل:SEGMA/ المبلغ المؤدى عن الخدمة: تاريخ استيفاء المترشح الشروط ............................................................ .................................. ..................................
توقيع رئيس القسم توقيع رئيس المصلحة الموظف المكلفبدراسةالطلب ياملالحة التجارية للتوقيع حال إلى مدير ..................................
الاسم والنسب:
....................................................
توقيع :....................................................
من خالل هذه الاستمارة، تقوم وزارة النقل واللوجستيك بجمع معطياتكم ذات الطابع الشخص ي من أجل معالجة طلبكم،وذلك بموجبترخيص من اللجنة الوطنية ملراقبة حماية المعطيات ذات الطابع الشخص ي(CNDP)تحت رقم:A-PO-1328/2024. ويمكن تبادل المعطيات الشخصية التي يتم جمعها، عند الاقتضاء، مع الإدارات والسلطات المختصة، وذلك في إطار الاحترام التام ملقتضيات القانون رقم09-08املتعلق بحماية الأشخاص الذاتيين تجاه معالجة المعطيات ذات الطابع الشخص ي. ملمارسة حقوقكم في الولوج وتصحيح المعطياتوالتعرض وفقا ً ملقتضيات القانون09-08، يمكنكم التوجه إلى مكتب الضبط بمديرية المالحة التجارية، بالعنوان:1، ساحة الزالقة الدار البيضاء، أو الاتصال بمديرية المالحة التجارية على الأرقام التالية: الهاتف:106027225212 00/ الفاكس:40332722521200 تاريخ وتوقيع صاحب الطلب:.....................................................................
(N)رقم الوثيقة|(Dd) تاريخ التسليم (RF)سجل التدريب(RN)كشف الإبحار