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BO n° 6322 du 1er janvier 2015, page 103

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N° 6322 – 9 rabii I 1436 (1er-1-2015) BULLETIN OFFICIEL 103

Signature: .......................................................................................... Lieu: .................................................................................................... Date: .................................................................................................... (Sceau ou cachet, selon le cas, de l'autorité)

Dispositions équivalentes dans l'ensemble (Note: biffer le paragraphe sans objet) Les dispositions équivalentes dans l'ensemble applicables conformément aux para- graphes 3 et 4 de l'article VI de la convention, à l'exception de celles mentionnées ci-dessus, sont indiquées ci-après (donner une description s'il y a lieu): .................................................................................................................. ..................................................................................................................

Aucune disposition équivalente dans l'ensemble n'est applicable. Nom: .................................................................................................... Titre: .................................................................................................... Signature: .......................................................................................... Lieu: .................................................................................................... Date: .................................................................................................... (Sceau ou cachet, selon le cas, de l'autorité)

Dérogations conformément au titre 3 (Note: biffer le paragraphe sans objet) Les dérogations octroyées par l'autorité compétente conformément au titre 3 de la conven- tion sont indiquées ci-après: .................................................................................................................. ..................................................................................................................

Aucune dérogation n'a été octroyée. Nom: .................................................................................................... Titre: .................................................................................................... Signature: .......................................................................................... Lieu: .................................................................................................... Date: .................................................................................................... (Sceau ou cachet, selon le cas, de l'autorité)

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