N° 6366 – 16 chaabane 1436 (4-6-2015) BULLETIN OFFICIEL 3051
Annexe IV-b (recto) (الصفحة الأمامية) – ب – IV الملحق Modèle du formulaire de demande du certificat de propriété (recto) (Article 13 du décret n° 2-12-484 du 2 chaabane 1436 (21 mai 2015)) نموذج استمارة طلب شهادة الملكية (الصفحة الأمامية) (المادة 13 من المرسوم رقم 2.12.484 الصادر في 2 شعبان 1436 (21 ماي 2015))
DEMANDE DE CERTIFICAT DE PROPRIETE طلب الحصول على شهادة الملكية
1 Nom scientifique de l'espèce de l'animal الاسم العلمي لنوع الحيوان 3 Nom, adresse de l'autorité délivrant le certificat (الاسم والعنوان) اسم وعنوان السلطة المسلمة للشهادة ROYAUME DU MAROC HAUT COMMISSARIAT AUX EAUX ET FORETS ET A LA LUTTE CONTRE LA DESERTIFICATION Quartier administratif Rabat Chellah, Maroc Tél : 00 212 5 37 76 26 65 00 212 5 37 76 46 22 Fax : 00 212 5 37 76 46 46 Site web : www.eauxetforets.gov.ma المملكة المغربية المندوبية السامية للمياه والغابات ومحاربة التصحر الحي الإداري، الرباط شالة، المغرب الهاتف: 00 212 5 37 76 26 65 00 212 5 37 76 46 22 الفاكس: 00 212 5 37 76 46 46 الموقع الإلكتروني: www.eauxetforets.gov.ma
2 Nom commun de l'espèce de l'animal الاسم الشائع لنوع الحيوان
4 Description des spécimens (Date de naissance, sexe, marques) وصف العينات (تاريخ الولادة، الجنس، الأختام) 5 Quantité الكمية 6 Source المصدر 7 But de la détention الهدف من الحيازة
8 Pays d'origine القطر الأصلي Permis n° رخصة رقم Date التاريخ 8a Pays de provenance القطر المصدر Certificat n° شهادة رقم Date التاريخ
9 Lieu de Prélèvement مكان الأخذ Permis n° رخصة رقم Date التاريخ 9a Lieu de naissance مكان الولادة Permis n° رخصة رقم Date التاريخ
10 Informations supplémentaires معلومات إضافية
11 Je déclare par la présente que - Je demande le certificat de propriété pour le spécimen indiqué ci-dessus - Tous les renseignements fournis sont à ma connaissance et exacts - Les pièces justificatives fournies et jointes à la demande sont أصرح بموجب هذا - أطلب شهادة الملكية للعينة المذكور أعلاه - جميع المعلومات المقدمة في طلبي صحيحة - الوثائق المرفقة بهذا الطلب هي ☐ Permis d'importation رخصة الاستيراد ☐ Permis d'exportation رخصة التصدير ☐ Certificat de réexportation شهادة إعادة التصدير ☐ Certificat d'origine شهادة الأصل ☐ Permis de prélèvement de la nature رخصة الأخذ من الوسط الطبيعي ☐ Documents d'acquisition وثائق الاقتناء ☐ Certificat de naissance شهادة الولادة ☐ Autre غير ذلك
12 Identité et adresse du demandeur اسم وعنوان مقدم الطلب Fait le date المكان والتاريخ Signature et cachet الإمضاء والخاتم