1678 BULLETIN OFFICIEL N° 6514 – 3 safar 1438 (3-11-2016)
ANNEXE III Modèle de demande d'autorisation pour le traitement des matériaux d'emballage en bois (Article 9 de l'arrêté n°3872-15)
Demande d'autorisation pour le traitement des matériaux d'emballage en bois (Article 9 de l'arrêté n°3872-15 du ministre de l'agriculture et de la pêche maritime du 8 safar 1437 (20 novembre 2015) fixant les formalités et les conditions phytosanitaires auxquelles sont soumis certains produits végétaux destinés à l'exportation)
□ Première demande □ Renouvellement
I- IDENTIFICATION DU DEMANDEUR
Personne physique : CNI/Carte d'immatriculation ou de résidence : .................................................................................... .................................................................................... Adresse : .......................................................................................................................................................... Téléphone : ........................................................................................................................................................ Courriel : ..........................................................................................................................................................
Personne morale : Dénomination sociale : ...................................................................................................................................... Registre de Commerce (Le cas échéant) : ........................................................................................................ Identité de la personne chargée du dossier CNI / Carte d'immatriculation ou de résidence : ....................................................................................................................................................................... Qualité : ........................................................................................................................................................... Adresse : .......................................................................................................................................................... Téléphone : ........................................................................................................................................................ Courriel : ..........................................................................................................................................................
II- IDENTIFICATION DU LOCAL
Adresse du local : ............................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................... Code postal : ..................................................................................................................................................... Préfecture/Province : ......................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................................
Identité de l'exploitant si différent du demandeur: Nom : ................................................................................................................................................................ Prénom : ........................................................................................................................................................... Tél : ................................................................................................................................................................... Fax : .................................................................................................................................................................. Courriel : ...........................................................................................................................................................
CNI/ Carte d'immatriculation ou de résidence : ........................................................................................................................................................................... Fonction : ...........................................................................................................................................................
Je soussigné (e) (1) : ........................................................................................................................................, sollicite l'autorisation (le renouvellement de l'autorisation) pour le traitement des matériaux d'emballage en bois dans le local situé (2): ............................................................................................................................................................................. (1) Indiquer le nom et la qualité du demandeur (2) Indiquer l'adresse exacte.
DATE ET SIGNATURE DU DEMANDEUR Le ......./......./........... ............................................ Cachet Nom et prénom du signataire : .................................................................................... Signature
PARTIE RESERVEE AU SERVICE DE L'ONSSA : Demande et dossier reçus le ............................................ Numéro du récépissé de dépôt de la demande : ..............................................................
Partie à rendre au demandeur ........................................................................................................................................................................... RECEPISSE DE DEPOT DE LA DEMANDE D'AUTORISATION ET DU DOSSIER L'ACCOMPAGNANT : Demande et dossier reçus le ........................................................... Numéro du récépissé de dépôt de la demande...............................................................
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