N° 6218 - 29 safar 1435 (2-1-2014) BULLETIN OFFICIEL 65
ANNEXE FORMULAIRE DE NOTIFICATION DE PRODUITS OU DE SERVICES NE REPONDANT PAS AUX EXIGENCES DE SECURITE
Date : ........................................... Heure : .....................................................
1- Administration(s) destinataire(s) de la notification :
Nom du service | Adresse | Téléphone | Fax | Site internet | Adresse électronique ---|---|---|---|---|--- | | | | | | | | | |
2- Données relatives au producteur ou importateur du produit ou prestataire de services qui notifie :
Nom / Raison sociale, adresse, tel/fax, courriel*, site web* | Activité (producteur, importateur, prestataire de service ...) | Identité de la personne responsable (point de contact) Adresse, Téléphone, Fax, courriel* | Fonction de la personne responsable ---|---|---|--- | | |
* le cas échéant
3- Données concernant le produit ou le service en cause :
Identification du produit ou de service Dénomination | Type / Description | Origine | N° de lot / de série | Photo ou schéma ---|---|---|---|--- | | | |
Identification du responsable de la mise à disposition Qualité | adresse | tel/fax | courriel* | site web* ---|---|---|---|--- | | | |
* le cas échéant
4- Données concernant le risque :
Description du risque | dommages possibles pour la santé/sécurité des personnes et des animaux domestiques / sécurité des biens ou de l'environnement | Conclusions de l'évaluation du risque | Données sur d'éventuels accidents | Données sur les plaintes enregistrées ---|---|---|---|--- | | | |