100 BULLETIN OFFICIEL N° 6322 – 9 rabii I 1436 (1er-1-2015)
Le présent certificat est valide jusqu'au ............................................ sous réserve d'inspections réa- lisées conformément aux dispositions des normes A5.1.3 et A5.1.4 de la convention.
Le présent certificat n'est valide que s'il est accompagné de la déclaration de conformité du tra- vail maritime délivrée
à ................................................................................ le ................................................................................
Date de l'inspection sur la base de laquelle le présent certificat est établi .............................................
Etabli à ........................................................................ le ................................................................................
Signature du fonctionnaire dûment autorisé qui délivre le certificat
(Sceau ou cachet, selon le cas, de l'autorité qui délivre le certificat)
Inspection intermédiaire obligatoire et, le cas échéant, inspection supplémentaire
Il est certifié que le navire a été inspecté conformément aux dispositions des normes A.5.1.3 et A5.1.4 de la convention et que les conditions de travail et de vie des gens de mer spécifiées à l'annexe A5-I de la convention ont été jugées correspondre aux prescriptions na- tionales adoptées par le pays susmentionné pour mettre en œuvre la convention.
Inspection intermédiaire: (à effectuer entre le deuxième et le troisième anniversaire de la date d'établissement du certificat)
Signé: ............................................................................ (Signature du fonctionnaire autorisé) ............................................................................................ Lieu: ................................................................................ Date: ................................................................................ (Sceau ou cachet, selon le cas, de l'autorité)
Mentions supplémentaires (le cas échéant)
Il est certifié que le navire a fait l'objet d'une inspection supplémentaire pour vérifier qu'il continuait d'être en conformité avec les prescriptions nationales mettant en œuvre la conven- tion, conformément aux dispositions de la norme A3.1, paragraphe 3, de la convention (nou- velle immatriculation ou modification substantielle du logement) ou pour d'autres raisons.
Inspection supplémentaire: (le cas échéant)
Signé: ............................................................................ (Signature du fonctionnaire autorisé) ............................................................................................ Lieu: ................................................................................ Date: ................................................................................ (Sceau ou cachet, selon le cas, de l'autorité)