N° 6332 – 15 rabii II 1436 (5-2-2015) BULLETIN OFFICIEL 729
ANNEXE
Modèle fixant la forme et le contenu de la demande d’autorisation préalable d’importation, d’exportation, de fourniture, d’exploitation ou d’utilisation de moyens ou de prestations de cryptographie
❑Demande d’autorisation d’un moyen de cryptographie ❑ Demande d’autorisation d’une prestation de cryptographie Numéro d’enregistrement du dossier (réservé à l’administration): ………………………………………………………………
I. NATURE DE LA DEMANDE D’AUTORISATION¹:
❑ Importation ❑ Exportation ❑ Exploitation ou utilisation personnelle ❑ Fourniture pour une durée de: ……………… (cinq ans maximum)
II. INFORMATIONS GENERALES SUR LE DEMANDEUR :
Raison sociale/ Nom | ……………………………………………………………………………………………………………… Registre de commerce : | N°……………………………… Ville : ……………………………………………… Nationalité | ……………………………………………………………………………………………………………… Pièce d’identité | Nature : …………………………………… N° : …………………………………… Validité : ………………………………… Lieu de délivrance : ……………………… Adresse | ……………………………………………………………………………………………………………… Téléphone | ……………………………………………………………………………………………………………… Fax | ……………………………………………………………………………………………………………… Courriel | ……………………………………………………………………………………………………………… Site Web | ………………………………………………………………………………………………………………
III. INFORMATIONS sur la personne chargée du dossier administratif de la demande d’autorisation :
Personne chargée du dossier | Mlle / Mme/M. …………………………………… En qualité de | ……………………………………………………………………………………………………………… Nationalité | ……………………………………………………………………………………………………………… Pièce d’identité | Nature : ……………………………………………………………………………… N° : ……………………………………………………………………………… Validité : ………………………………… Lieu de délivrance : ……………………… Adresse | ………………………………………………………………………………………………………………
¹ : Cocher la case correspondante à votre demande