736 BULLETIN OFFICIEL N° 6332 – 15 rabii II 1436 (5-2-2015)
Modèle de la demande d’agrément -----------------------------
I- NATURE DE LA DEMANDE :
Premier agrément [ ] Renouvellement de l’agrément [ ]
II- IDENTIFICATION DU DEMANDEUR :
Raison sociale de la société | ............................................................ ---|--- Forme légale | ............................................................ Inscription au registre de commerce | N° : .................... ville .................... N° de la CNSS | ............................................................ N° de la Patente | ............................................................ Adresse du siège social | ............................................................ Téléphone | ............................................................ Fax | ............................................................ Courriel | ............................................................ Site Web | ............................................................
III- IDENTIFICATION DE LA PERSONNE CHARGEE DU DOSSIER ADMINISTRATIF DU DEMANDEUR :
Prénom – Nom | .......................................................................................... ---|--- Qualité | .......................................................................................... Nationalité | .......................................................................................... Pièce d’identité | Nature : .................... N° .............................................. | Validité : .................... Lieu de délivrance ............................ Adresse | .......................................................................................... Téléphone | .......................................................................................... Fax | .......................................................................................... Courriel | ..........................................................................................
Fait à ...................., le .............................................. Signature et cachet