920 BULLETIN OFFICIEL N° 6336 – 29 rabii II 1436 (19-2-2015)
Modèle du certificat d'acceptation préalable (Article 20-(3)) /verso
Certificat d'acceptation préalable - volet B -
(Article 20-(3) du décret n° 2-14-85 du 28 rabii I 1436 (20 janvier 2015))
N°
Emplacement du code-barre 75 x 15 mm
à remplir par le destinataire
1. Informations sur le destinataire
1.1 Identification du destinataire : dénomination/ adresse/ Inscription au registre de commerce/ n° d'autorisation d'exercer le cas échéant,................................................................................... ........................................................................................................................................................... 1.2 Unité organisationnelle de l'installation spécialisée de traitement des déchets dangereux ........................................................................................................................................................... 1.3 Téléphone.................... Téléfax............. Courriel.............................................
2. Information sur l'installation spécialisée de traitement des déchets dangereux en vue de leur élimination ou de leur valorisation
2.1 Dénomination et description de l'installation............................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... 2.2 n° d'autorisation de l'installation spécialisée ............................................................... ........................................................................................................................................................... 2.3 Type de traitement en vue de l'élimination ou de la valorisation................................ a)....................................................................................................................................................... b) ....................................................................................................................................................... c) ....................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................
3.0 Déclarations d'acceptation
Je soussigné atteste l'exactitude des indications portées ci-dessus et accepte la livraison des déchets dangereux mentionnés dans le volet A du présent certificat.
Lieu Date (jour, mois, année) Signature et cachet