N° 6396 – 3 hija 1436 (17-9-2015) BULLETIN OFFICIEL 3481
5- LES DISPOSITIFS MEDICAUX OBJET DES ACTIVITES DE L'ETABLISSEMENT
• CLASSES DE RISQUE DES DISPOSITIFS MEDICAUX :
Classe I ☐ Classe IIA ☐ Classe IIB ☐ Classe III ☐
• TYPES DE DISPOSITIFS MEDICAUX :
PRODUITS/MATIERES ☐ IMPLANTABLES ACTIFS ☐ LOGICIELS ☐ INSTRUMENTS ☐ APPAREILLAGES ☐ DM* SUR MESURE ☐ EQUIPEMENTS NEUFS ☐ EQUIPEMENTS REMIS A NEUF ☐ EQUIPEMENTS USAGES ☐ AUTRES DM* ☐
*A préciser : ........................................
DM STERILES ☐ DM* : dispositifs médicaux
6- IDENTIFICATION DE LA PERSONNE CHARGEE DE LA MATERIOVIGILANCE AU SEIN DE L'ETABLISSEMENT
- Nom et Prénom : ........................................................................................................................... - Fonction au sein de l'établissement : ............................................................................................ - Adresse postale : ........................................................................................................................... - Adresse électronique : ...................................................@....................................................... - Numéro de téléphone : ..................................................................................................................
Date de la déclaration
Nom, prénom, signature et cachet du représentant légal de l'établissement
Le texte en langue arabe a été publié dans l'édition générale du « Bulletin officiel » n° 6394 du 25 kaada 1436 (10 septembre 2015).