N° 6396 – 3 hija 1436 (17-9-2015) BULLETIN OFFICIEL 3507
Annexe III
Modèle de rapport d’inspection d’un établissement de fabrication, d’importation, d’exportation, de distribution et de maintenance des dispositifs médicaux
Rapport d’inspection n°....... de l’établissement** ..........
*par classement chronologique, suivi du mois, suivi de l’année d’exécution de l’inspection
** Nom de l’établissement
I-Renseignements généraux concernant la mission d’inspection :
• Date de l’inspection :..................... • Objet de l’inspection :..................... • Champ d’intervention de l’inspection :..................... • Noms et prénoms des inspecteurs assermentés ..................... • Affectation :..................... • Ordre de mission n°........ du :.............
II - RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ETABLISSEMENT INSPECTE
Identification de l’établissement inspecté
• Nom et raison sociale de l’établissement :..................... • Adresse du siège social de l’établissement :..................... • Adresse du ou des sites de l’établissement :..................... • Nom et qualité du représentant légal de l’établissement:.................... CIN :........ • Numéro de téléphone : .................... Numéro de Fax :..................... • Adresse électronique :..............................................@.............
Activités de l’établissement
Fabrication ⬜ Importation ⬜ Exportation ⬜ Distribution ⬜ Maintenance ⬜