N° 6399 Bis – 14 hija 1436 (28-9-2015) BULLETIN OFFICIEL 3629
ANN EXE 1 ملحق جدادة رقم 2 Réf ANAM : 1.1.144.01 Fiche n° 2
FICHE N° 2 : DECLARATION SUR LA COUVERTURE MEDICALE DE BASE DE L'ETUDIANT Cas d'un(e) étudiant(e) marié(e)
Informations sur le cursus universitaire Année d'inscription ou de réinscription : Personne de droit public ou de droit privé : Etablissement :
Identité de l'étudiant N°CNIE / N°CNE : Nom et Prénom : Date de naissance : Adresse : Nationalité : N° du Compte bancaire(RIB) : Couverture médicale de base :
Informations sur le conjoint N°CNIE :
Signature légale de l'étudiant Cadre de l'administration Date d'inscription de l'étudiant : ...................................... Date de validation de la fiche : ......................................
Cette fiche est considérée comme une déclaration sur l'honneur. Il s'en suit que toute fausse déclaration peut déclencher des poursuites pénales à l'encontre de son auteur.