3630 | BULLETIN OFFICIEL | N° 6399 Bis – 14 hija 1436 (28-9-2015) ANNEXE | 1 | ملحق Fiche n°3 | | جدادة رقم 3 | | Réf ANAM : 1.1.145.01
[Code-barres]
Formulaire : DEMANDE DE LA COUVERTURE MEDICALE DE BASE Cas d'un(e) étudiant(e) divorcé(e)
Informations sur la carte d'étudiant Année d'inscription ou de réinscription : Personne de droit public ou de droit privé : Etablissement :
Coordonnées de l'étudiant N°CNIE / N°CNE : Nom et Prénom : Date de naissance : Adresse : Nationalité : N° du Compte bancaire(RIB) : Couverture médicale de base :
Information(s) sur le père N°CNIE : Nom, prénom et date de naissance : | Né le : Date du décès :
Information(s) sur la mère N°CNIE : Nom, prénom et date de naissance : | Né le : Date du décès :
Information(s) sur le conjoint N°CNIE : | Date du divorce :
Signature légalisée du (des) tuteur(s) | Cachet de l'établissement | Date d'inscription de l'étudiant : ....................................... | Date de validation de la fiche : .......................................
Cette fiche est considérée comme une déclaration sur l'honneur. Il s'en suit que toute fausse déclaration peut déclencher des poursuites pénales à l'encontre de son auteur.