N° 6399 Bis – 14 hija 1436 (28-9-2015) BULLETIN OFFICIEL 3631
ANNEXE 1 Fiche n°4 ملحق 1 بطاقة رقم 4 Réf ANAM : L.1.146.01
FICHE N°4 : DECLARATION SUR LA COUVERTURE MEDICALE DE L'ETUDIANT Cas d'un(e) étudiant(e) veuf(ve)
Informations sur le cursus universitaire Année d'inscription ou de réinscription : Personne de droit public ou de droit privé : Etablissement :
Identité de l'étudiant N°CNIE / N°CNE : Nom et Prénom : Date de naissance : Adresse : Nationalité : N° du Compte bancaire(RIB) : Couverture médicale de base :
Information(s) sur le père N°CNIE : Nom, prénom et date de naissance : Né le : Date du décès :
Information(s) sur la mère N°CNIE : Nom, prénom et date de naissance : Née le : Date du décès :
Information(s) sur le conjoint N°CNIE : Date du décès :
Signature légalisée de l'étudiant Cachet de l'établissement Date d'inscription de l'étudiant : .................................... Date de validation de la fiche : ....................................
Cette fiche est considérée comme une déclaration sur l'honneur. Il s'en suit que toute fausse déclaration peut déclencher des poursuites pénales à l'encontre de son auteur.