3632 BULLETIN OFFICIEL N° 6399 Bis – 14 hija 1436 (28-9-2015)
ANNEXE Fiche n°5 1 ملحق بطاقة رقم 5 REF.ANAM : 1.1.147.01
[Code-barres]
FICHE DE DECLARATION SUR LA COUVERTURE MEDICALE DE BASE - ETUDIANT Cas d'un(e) étudiant(e) de nationalité étrangère
Informations sur l'établissement Année d'inscription ou de réinscription : Personne de droit public ou de droit privé : Etablissement :
Informations sur l'étudiant N° du titre de séjour : Nom et Prénom : Date de naissance : Adresse : Nationalité : N° du Compte bancaire(RIB) :
Cadre réservé à l'établissement Cachet et Signature Date d'inscription de l'étudiant : ....................................... Date de validation de la fiche : .......................................
Cette fiche est considérée comme une déclaration sur l'honneur. Il s'en suit que toute fausse déclaration peut déclencher des poursuites pénales à l'encontre de son auteur.