3634 BULLETIN OFFICIEL N° 6399 Bis – 14 hija 1436 (28-9-2015)
Annexe Verso du Document n° 1 2 ملحق ظه الوثيقة رقم 1 التأمين الإجباري الأساسي عن المرض الخاص بالطلبة ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE DE BASE DES ETUDIANTS Réf.ANAM : 1.1.141.01
طلب تسجيل الطلبة المؤهلين للاستفادة من نظام التأمين الإجباري الأساسي عن المرض الخاص بالطلبة لدى الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي Demande d'immatriculation des étudiants éligibles au bénéfice du régime de l'assurance maladie obligatoire de base des étudiants auprès de la Caisse Nationale des Organismes de Prévoyance Sociale
Année d'inscription ou de réinscription :....................................................: سنة التسجيل أو إعادة التسجيل:
Personne de droit public ou de droit privé..................................................................................... الشخص الخاضع للقانون العام أو للقانون الخاص
Nom de l'établissement : ........................................................................: اسم المؤسسة:
Secteur : Public ☐ الخاص Prive ☐ : القطاع:
Numéro d'affiliation : |__|__|__|__|__|__|__| : رقم الانخراط:
Adresse de l'établissement : ................................................................... ........................................................................................................... : عنوان المؤسسة
Ville :....................................: المدينة Code postal : |__|__|__|__|__| : الرمز البريدي:
Tél : ....................................: الهاتف Fax :....................................: الفاكس:
Adresse mail de l'établissement : ..........................................................: البريد الالكتروني للمؤسسة:
Nombre d'étudiants éligibles : ................................................................: عدد الطلبة المؤهلين :
Montant des cotisations dues *:..............................................................: مبلغ الاشتراكات المستحقة *:
Date et référence du paiement *: ............................... n° .......: Date : |__|__|__|__|__|__| التاريخ : |__|__|__|__|__|__| رقم ورجة الأداء *
*Pour les établissements de l'enseignement Supérieur privé et les filières payantes *بالنسبة لمؤسسات التعليم العالي الخاص والمسالك المؤدى عنها