N° 6466 – 12 chaabane 1437 (19-5-2016) BULLETIN OFFICIEL 787
Assurance Maladie Obligatoire LOGO OG Réf ANAM :
Demande de prise en charge des médicaments
N° du dossier : ...........................................................
Pharmacie d'officine Nom de la pharmacie : ........................................................... INPE et Code à barres* : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Tél : ...................................... Fax : ...................................... Adresse : ..................................................................................... .....................................................................................................
Assuré (e) Nom et prénom : ........................................................................ N° Affiliation (pour assurés CNOPS) : |_|_|_|_|_|_|_|_| N° immatriculation : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| N° CNIE : |_|_|_|_|_|_|_|_|_| Tél : ........................... Adresse : ..................................................................................... .....................................................................................................
Médecin traitant Nom et prénom : ........................................................................ ..................................................................................................... Spécialité : .................................................................................. .....................................................................................................
Bénéficiaire (autre que l'assuré (e)) Nom et prénom : ........................................................................ N° CINE : |_|_|_|_|_|_|_|_|_| Date de naissance : |_|_| / |_|_| / |_|_|_|_| Sexe : Féminin ☐ Masculin ☐ Lien de parenté : Conjoint (e) ☐ Enfant ☐
Médicament (nom commercial) | Dosage | Forme pharmaceutique | Quantité | PPV | Total ---|---|---|---|---|--- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Total Général :
Demande de prise en charge pour un montant de : ...................................... Dhs.
Fait à : .............................................. Le : |_|_| / |_|_| / |_|_|_|_| Signature et cachet du pharmacien
*Accoler l'étiquette portant l'Identifiant National des Professionnels de santé et des Etablissements de soins, ainsi que le code à barres. Veuillez dûment remplir le formulaire de demande, y joindre les pièces justificatives suivantes et les transmettre par fax ou par courrier : 1-Copie carte d'immatriculation de l'assuré (e) 2- Copie CINE du bénéficiaire 3- Ordonnance médicale Adresse OG : Tél : Fax :
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