786 BULLETIN OFFICIEL N° 6466 - 12 chaabane 1437 (19-5-2016)
Assurance Maladie Obligatoire LOGO OG Réf ANAM :
ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE DES MEDICAMENTS شهادة تحمل مصاريف الأدوية
Nom et prénom de l'assuré :
Nom et prénom du bénéficiaire :
N° d'affiliation (pour assurés CNOPS) : /_/_/_/_/_/_/ N° d'immatriculation : /_/_/_/_/_/_/_/_/
N° de prise en charge :
Médecin traitant : INPE : /_/_/_/_/_/_/_/_/
L'organisme gestionnaire s'engage à prendre en charge conformément à la convention nationale en vigueur les médicaments suivants : تلتزم الهيئة المدبرة بتحمل مصاريف الأدوية التالية و ذلك وفقا للاتفاقية الوطنية الجاري بها العمل :
الاسم التجاري للدواء Médicament (Nom commercial) | العدد Quantité | الثمن العمومي للبيع PPV | الثمن المرجعي PBR | نسبة التحمل Taux de prise en charge | المبلغ المتحمل من طرف الهيئة المدبرة Montant pris en charge par l'OG (en DH) | المبلغ المؤدى من طرف المؤمن Montant à la charge de l'assuré (en DH) ---|---|---|---|---|---|--- | | | | | | | | | | | | | | | | | | Total :
Pour un montant global de prise en charge .....................................Dhs المبلغ الإجمالي للتحمل
La validité de prise en charge : du ...../...../..... Au ...../...../..... صلاحية التحمل من ..../..../.... إلى ..../..../....
Aussi, nous signalons que cette attestation de prise en charge est à usage unique et que le dépassement du délai de validité de l'attestation sus mentionné rend la présente attestation sans effet. كما نثير انتباهكم إلى أن هذه الشهادة تخص وصفة واحدة وأن عدم شراء الأدوية داخل الأجل المشار إليها أعلاه يبطل هذه الشهادة صلاحيتها:
Fait à : Le : /_/_/ /_/_/ /_/_/_/_/ Signature et cachet de l'Organisme Gestionnaire
Fait à : Le : /_/_/ /_/_/ /_/_/_/_/ Signature du pharmacien et cachet de la pharmacie d'officine
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