N° 6466 – 12 chaabane 1437 (19-5-2016) BULLETIN OFFICIEL 789
المملكة المغربية ROYAUME DU MAROC ANAM الوكالة الوطنية للتأمين الصحي Réf. ANAM :
Formulaire de contact pour les prestataires de soins adhérents à la Convention Nationale
Nom et prénom: ...................................................................................................
Profession : ..........................................................................................................
Nom de l’établissement : ......................................................................................
INPE : |__|__|__|__|__|__|__|__|
N° de Tél : ...........................................................................................................
Fax :......................................................................................................................
Adresse électronique : ..........................................................................................
Adresse : ..............................................................................................................
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Ville : ....................................................................................................................
Fait à : ................................... Le : / /
Signature et cachet du prestataire de soins
NB : Veuillez renseigner ce formulaire et le retourner à l’Agence Nationale de l’Assurance Maladie.
Agence Nationale de l’Assurance Maladie الوكالة الوطنية للتأمين الصحي 8, Avenue Mehdi Ben Barka, Hay Riad, 10100 Rabat, Maroc 8, شارع المهدي بن بركة، حي الرياض، الرباط 10100، المغرب Tél : (+212) (0) 537 68 79 60 : الهاتف - Fax : (+212) (0) 537 68 79 68 : الفاكس - www.assurancemaladie.ma
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