790 BULLETIN OFFICIEL N° 6466 – 12 chaabane 1437 (19-5-2016)
ROYAUME DU MAROC ANAM Réf. ANAM :
A Monsieur le Directeur Général Agence Nationale de l’Assurance Maladie
Objet : Déclaration de non adhésion à la convention nationale conclue entre les organismes gestionnaires de l’AMO et les pharmaciens d’officines.
Réf. : Arrêté du Ministre de la santé n° xxx du xx/ xx/ xxxx portant approbation de la convention nationale conclue entre les organismes gestionnaires de l’assurance maladie obligatoire et les pharmaciens d’officine.
Je soussigné(e),
Nom et prénom :.....................................................................................................................
INPE : |__|__|__|__|__|__|__|__|
N° de Tél : .............................................................. Fax :..............................................................
Adresse électronique : ..........................................................................................................
Adresse : ..................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Ville : .......................................................................................................................................
déclare, ne pas adhérer à la convention nationale sus référencée.
Fait à : ............................................. Le : / / Signature et cachet du pharmacien
Ampliation : - La Caisse Nationale des Organismes de Prévoyance Sociale ; - La Caisse Nationale de Sécurité Sociale ; - Le Conseil National de l’Ordre des Pharmaciens.
Agence Nationale de l’Assurance Maladie الوكالة الوطنية للتأمين الصحي 8, Avenue Mehdi Ben Barka, Hay Riad, 10100 Rabat, Maroc - 8 شارع المهدي بن بركة، حي الرياض، 10100 الرباط، المغرب Tél : (+212) (0) 537 68 79 60 - الفاكس : Fax : (+212) (0) 537 68 79 68 - www.assurancemaladie.ma * * *