1508 BULLETIN OFFICIEL Nº 6910 – 30 hija 1441 (20-8-2020)
7 II°/ Modèle de prélèvement d’échantillons pour analyse Procès-verbal de prélèvement d’échantillons pour analyse n°……………..
1°/ Référence du procès-verbal de constatation d’infraction auquel le présent procèsverbal de prélèvement d’échantillons pour analyse est attaché : …………………… 2°/ Informations relatives aux agents verbalisateurs et aux personnes ayant effectué, sous son contrôle, les prélèvements d’échantillon, le cas échéant :
- Identité et qualité du ou des agents verbalisateurs et de la ou des personnes ayant effectué les prélèvements d’échantillons :
Nom et Prénom :………………..…………………..……..
Qualité :………………………………….………………..
Service d’affectation :…………………………………….
3°/ Identité du contrevenant et mentions relatives au lieu de prélèvement :
- Identité du contrevenant :
Nom et Prénom : (personne physique) :………...Dénomination (personne morale) :……..……… N° de CNI :………………………………………………… Adresse : (personne physique) :…………………Siège social (personne morale) :…………...…… Qualité1 :………………………………….………………..
Nom ou siège social du lieu de l’infraction : ……………………………….……… Tel/Fax :…………………………………………………….
Courriel :………………………………………… - Lieu de prélèvement :
Adresse exacte et/ou localisation :…………………………….
Activité exercée sur le lieu de prélèvement (production, manipulation, traitement, transformation, emballage, conditionnement, transport, conservation, entreposage, distribution, mise en vente, exportation ou importation) :………………………….
- Moyen de transport2 : indentification du véhicule, du propriétaire, de l’utilisateur et identification de l’expéditeur et du destinataire (référence des documents), indication du numéro de l’agrément ou de l’autorisation sur le plan sanitaire, le cas échéant : ……………………………………………………………………………… 4°/ Identification des échantillons prélevés en vue d’analyse3 :
……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… 5°/ Date et heure de prélèvement d’échantillons et description précise du déroulement des opérations et des procédures suivies4 :
……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… 1 Indiquer la qualité du contrevenant dans l’exploitation d’élevage, l’entreprise ou l’établissement du secteur alimentaire ou de l’alimentation animale.
2 A renseigner si le prélèvement a lieu en cours de transport.
3 Décrire avec précision les éléments prélevés qui constituent l’infraction en particulier l’objet sur lequel porte celle-ci et tous les manquements aux obligations (actions ou omissions) du contrevenant – utiliser un ordre chronologique des évènements.
4 Indiquer les références législatives et réglementaires de la procédure suivie pour le prélèvement d’échantillons.
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