62 BULLETIN OFFICIEL Nº 7058 – 17 joumada II 1443 (20-1-2022)
Non Motif de refus :
Date : …. /…… / …..
Signataire ……… Signature et cachet :
7 ANNEXE Bordereau de suivi des déchets de polychlorobiphényles (PCB) Bordereau n° :……… Page n° /…… A - L’EXPEDITEUR Nom (raison sociale) :
Adresse / Siège Social :
Tél. :
Fax :
E-mail :
Personne à contacter :
Registre du commerce :
Quantité remise au transport en Kg:
Réelle :…………………… Kg Estimée : …………… Kg Type de déchets :
Code de classification :
Consistance des déchets :
Solide Liquide Gazeux Autre Conditionnement et emballage :
Conteneur Fût GRV (Grand Récipient pour Vrac) Autre Nombre de colis :
Traitement final des déchets :
- Installation de traitement :
- Numéro du Certificat d’acceptation préalable :
- Adresse :
Je soussigné certifie que les déchets sont admis au transport et que les conditions exigées pour le conditionnement et l’emballage ont été remplies et j’atteste que les renseignements susmentionnés sont exacts et établis de bonne foi.
Date de mise au transport : …… /...… /…… Nom du signataire :
Signature et cachet :
B- LE COLLECTEUR – TRANSPORTEUR Nom (raison sociale) :
Adresse / Siège Social :
Tél. :
Fax :
E-mail :
Personne à contacter :
Numéro d’immatriculation/Registre de commerce :
Mode de transport :
Date de prise en charge :
Ayant pris connaissance des informations cidessus Stockage :
- Oui : lieu :
- Non :
Quantité des déchets transportées en kg:
Je soussigné et atteste que les informations susmentionnés sont exacts et établis de bonne foi.
Date : …… /...… /…… Nom du signataire :
Signature et cachet :
C- LE DESTINATAIRE Nom (raison sociale) :
Adresse / Siège Social :
Tél. :
Fax :
E-mail :
Personne à contacter :
Numéro d’immatriculation/Registre de commerce :
Quantité réelle présentée en Kg :
Date de présentation : ….. /…… / …..
Lot accepté :
Oui Nature de l’opération :
Elimination Valorisation Autre Je soussigné certifie que l’opération ci-dessus a été effectuée Nom du Signataire :
Date : / / Signature et cachet ANNEXE polychlorobiphényles de