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BULLETIN OFFICIEL
Nº 7460 bis – 6 joumada II 1447 (27-11-2025)
Par ailleurs, la situation financière du système de l’assurance maladie présente certaines fragilités quant à la capacité des cotisations à couvrir les remboursements, avec des écarts entre les situations financières des différents régimes. Si les régimes des salariés du secteur privé et le régime « AMO–Tadamon » ont affiché un équilibre financier au titre de l’année 2023, les autres continuent de pâtir, pour des raisons diverses, d’un déficit financier technique lié à l’insuffisance des cotisations pour couvrir les remboursements (172% pour « l’ AMO–travailleurs non-salariés » et 121% pour l’« AMO–secteur public »), ce qui n’est pas sans incidences sur les délais de remboursement des assurés et sur le règlement des dus aux prestataires de soins. Un autre défi tient à la concentration des dépenses de l’assurance maladie obligatoire de base au profit des établissements de soins et d’hospitalisation privés. Cette tendance reflète à la fois la faiblesse de l’offre publique et le manque d’attractivité des structures relevant de ce secteur. En outre, en l’absence de protocoles thérapeutiques opposables, le coût moyen de traitement dans le secteur privé peut atteindre jusqu’à cinq fois celui observé dans le public, ce qui risque d’altérer la soutenabilité financière du régime. Afin de parachever la généralisation effective de l’AMO, le CESE préconise d’évoluer vers un régime de base obligatoire, fondé sur la solidarité, la complémentarité et la convergence entre les différents régimes qui le composent, et complémenté par un système de couverture additionnelle, de type mutualiste et/ou assurantiel privé. L’objectif fondamental est de garantir une couverture effective pour tous, tout en renforçant la résilience financière des ménages et en garantissant la pérennité de l’AMO. Et parallèlement, il convient de poursuivre et d’accélérer la mise à niveau de l’offre de soins nationale, de manière à renforcer la qualité et l’attractivité du secteur public, tout en maintenant sa place centrale dans l’offre de soins. De façon concomitante, il importe de soutenir le développement coordonné et intégré de l’offre de soins assurée par le secteur privé, le tiers secteur solidaire et le secteur mutualiste. Pour ce faire, le CESE a émis un ensemble de recommandations, parmi lesquelles :
§ Rendre obligatoire l’immatriculation au régime AMO pour tous et supprimer la notion de fermeture des droits, tout en veillant à diversifier les sources de financement de l’AMO.
Conseil Economique, Social et Environnemental
§ Envisager la création d’une catégorie d’assurance intermédiaire entre l’AMO TADAMON
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et l’AMO CHAMIL, combinant une cotisation des assurés et une subvention de l’État. Cette mesure permettrait de mieux répondre aux besoins sanitaires et à la situation socioéconomique des citoyennes et citoyens vulnérables actuellement éligibles à AMO CHAMIL, mais se situant juste au-dessus du seuil d’éligibilité à AMO TADAMON.
§ Améliorer le remboursement des actes médicaux et des consultations, en particulier celles
destinées à la détection précoce des risques de maladies, et assurer un remboursement intégral des examens et analyses biologiques de dépistage des maladies cardiovasculaires et des cancers à des étapes et âges-clés spécifiquement déterminés.
§ Instituer une couverture universelle pour les risques d’accidents du travail et de maladies professionnelles comme partie intégrante du système national de la protection sociale, afin de garantir la protection de l’ensemble des travailleurs.
§ Assurer une maîtrise médicalisée des coûts en développant et démultipliant les protocoles thérapeutiques opposables aux gestionnaires de l’AMO et aux professionnels de santé, en veillant à impliquer les acteurs qualifiés.