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BULLETIN OFFICIEL
Nº 7536 – 7 rabii I 1448 (20-8-2026)
ANNEXE 3 FORMULAIRE DE DEMANDE DE DELIVRANCE DES CERTIFICATS D’APTITUDES STCW Nom et Prénom N° Livret Maritime Adresse Mail
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□ (FB) R VI/1-STCW*
□ (SS) R VI/6 STCW*
□ (TSS) R VI/6 STCW*
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N°………………………..
N°……………………….
□ (I) R VI/3 – STCW*
□ (GRP) II/1– STCW*
N°………………………..
N°………………………..
N°……………………….
□ (ECDIS) A-II/1-STCW*
□ (ARPA) A-II/1 - STCW*
□ (NAP) R V/2 - STCW*
N°………………………..
N°………………………..
N°……………………….
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ATTESTATION DE FORMATION DELIVREE PAR L’ISEM, OU RECONNUE EQUIVALENTE CONFORMEMENT A LA REGLEMENTATION EN VIGUEUR POUR LES CERTIFICATS SUIVANTS : OU PAR UN MEDECIN AGREE POUR « DSMU » ET « RSM »
N° CIN ou Passeport Date de Demande N° du Téléphone
□ (DSMU) R VI/4.1 - STCW* N°……………………………………….
□ (GRM) III/1 – STCW *
□ (RSM) R VI/4.2 – STCW * N°………………………………………..
□ (SSO) R VI/5 – STCW * □ Attestation de formation de l’ISEM ou reconnue équivalente, et □ 12 mois de service en mer approuvé.
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□ (CSNR) R VI/2-1 – STCW * □ Avoir 18 ans au moins.
□ Attestation de formation délivrée par l’ISEM ou reconnue équivalente
□ 12 mois de service en mer approuvé.
Ou
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□ 6 mois de service en mer après la formation approuvée par l’ISEM.
□ (CSR) R VI/2-2 – STCW * □ Avoir le certificat CSNR.
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□ Attestation de formation délivrée par l’ISEM ou reconnue équivalente.
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□ (FBC) R V/1-1 STCW*
□ (FBG) R V/1-2 STCW*
□ Attestation de formation délivrée par l’ISEM ou reconnue équivalente.
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Ou
□ (FBIGF) R V/3 STCW*
□ Justifier un service en mer approuvé de 3 mois à bord d’un pétrolier ou d’un navire citerne pour produits chimiques / d’un navire-citerne pour gaz liquéfiés, d’un navire soumis au recueil IGF et □ Test réussi
□ (APET) R V/1-1 STCW * □ (ACHI) R V/1- STCW* □ (ANCG) R V/1-2 STCW * □ (AIGF) R V/3 STCW □ Avoir le certificat FBC / FBG/ FBIGF (selon le certificat demandé).
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□ Attestation de formation délivrée par l’ISEM, ou reconnue équivalente.
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□ Justifier un service en mer
approuvé de 3 mois à bord d’un navire citerne pour produits chimiques / d’un pétrolier / d’un navire citerne pour gaz liquéfiés/ d’un navire soumis au Code IGF.
Ou
□ A reçu une formation approuvée d’une durée d’un mois à bord d’un navire-citerne pour produits chimiques / d’un pétrolier / d’un navire citerne pour gaz liquéfiés en qualité de surnuméraire. Cette formation devant comprendre au moins trois opérations de chargement et trois opérations de déchargement et être attestée dans un registre de formation approuvé. □ Pour (AIGF) Avoir accompli au moins un mois de service en mer approuvé comprenant au minimum trois opérations de soutage à bord de navires soumis au code IGF, ces opérations doivent être attestée dans un registre de formation approuvé. Deux de ces trois opérations de soutage peuvent être remplacées par une formation approuvée sur simulateur.