2368 BULLETIN OFFICIEL N° 6240 - 18 joumada I 1435 (20-3-2014)
ANNEXE
CERTIFICAT D'ASSURANCE OU AUTRE GARANTIE FINANCIÈRE RELATIVE À LA RESPONSABILITÉ EN CAS D'ENLÈVEMENT D'ÉPAVES
Délivré conformément aux dispositions de l'article 12 de la Convention internationale de Nairobi sur l'enlèvement des épaves, 2007
Nom du navire | Jauge brute | Numéro ou lettres distinctifs | Numéro OMI d'identification du navire | Port d'immatriculation | Nom et adresse complète de l'établissement principal du propriétaire inscrit | | | | |
Il est certifié que le navire susmentionné est couvert par une police d'assurance ou autre garantie financière satisfaisant aux prescriptions de l'article 12 de la Convention internationale de Nairobi sur l'enlèvement des épaves, 2007.
Type de garantie ..........................................................................................................................................
Durée de la garantie ....................................................................................................................................
Nom et adresse de l'assureur (ou des assureurs) et/ou du garant (ou des garants)
Nom .............................................................................................................................................................
Adresse .......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Le présent Certificat est valable jusqu'au ...................................................................................................
Délivré ou visé par le Gouvernement de ...................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
(Nom complet de l'État)
OU
Il conviendrait d'utiliser le texte suivant lorsqu'un État Partie se prévaut des dispositions du paragraphe 3 de l'article 12 :
Le présent Certificat est délivré sous l'autorité du Gouvernement de ................................ (Nom complet de l'État) par ........................................................................ (Nom de l'institution ou de l'organisme)
À ................................................................... Le ................................................................... (Lieu) (Date)
........................................................................... (Signature et titre du fonctionnaire qui délivre ou vise le Certificat)