3062 BULLETIN OFFICIEL N° 6252 – 1er rejeb 1435 (1-5-2014)
CERTIFICAT D'ORIGINE DU SPC-OCI
1. Exportateur (Nom, Adresse complète, Pays) Certificat d'Origine du SPC/OCI N° A 000.000-TR Voir les notes susmentionnées avant de remplir le formulaire.
2. Expédié (Nom, Adresse complète, Pays) 3. Etat participant dont les produits sont considérés comme produits originaires
4. Etat participant de destination
5. Détails du transport 6. Remarques(*) ☐ Cumul (nom du/des pays) ☐ Absence de cumul (*) Cochez un X dans la case appropriée
7. Numéro de l'article ; code SH à six digits pour la description des marchandises, marques et numéros ; numéro et type d'emballage (1) 8. Poids brut (en kg) ou autres mesures (litres, m³, etc.) 9. Factures numéro et date
10. Déclaration faite par l'exportateur Je, soussigné, certifie que les marchandises décrites ci-dessus répondent aux conditions requises pour la délivrance du présent certificat. Lieu et date ...................................... (Signature)
11. Approbation de la Douane ou des Autorités compétentes Déclaration certifiée Document d'exportation (2) Formulaire ......................................N° .................... Bureau de douanes ou l'Autorité compétente Etat Participant délivrant ...................................... Timbre .................... Lieu et date ...................................... (Signature)
(1) Si les marchandises ne sont pas emballées, indiquez le nombre d'articles ou mentionnez "en vrac" suivant le cas. (2) Remplissez uniquement au cas où les règlements du pays ou territoires d'exportation l'exigent.