N° 6332 – 15 rabii II 1436 (5-2-2015) BULLETIN OFFICIEL 741
Modèle de la demande d’agrément de prestataire de services de certification électronique
I- NATURE DE LA DEMANDE :
Premier agrément
Renouvellement de l’agrément
II- IDENTIFICATION DU DEMANDEUR :
Raison sociale | ……………………………………………………… Forme de la société | ……………………………………………………… Inscription au registre de commerce | N° : ……………… ville…………………… N° de la CNSS | ……………………………………………………… N° de la Patente | ……………………………………………………… Siège social | ……………………………………………………… Téléphone | ……………………………………………………… Fax | ……………………………………………………… Courriel | ……………………………………………………… Site Web | ………………………………………………………
III- IDENTIFICATION DE LA PERSONNE CHARGEE DU DOSSIER ADMINISTRATIF :
Prénom, Nom | ……………………………………………………………………… Qualité | ……………………………………………………………………… Nationalité | ……………………………………………………………………… Pièce d’identité | Nature : ……………… N°………………………………………… | Validité :………………Lieu de délivré …………………………… Adresse | ……………………………………………………………………… Téléphone | ……………………………………………………………………… Fax | ……………………………………………………………………… Courriel | ………………………………………………………………………