3490 BULLETIN OFFICIEL N° 6396 – 3 hija 1436 (17-9-2015)
Dispositif contenant un produit d'origine animale | oui☐ non☐ Nature | (Ex : collagène) Source / Origine | Description de l'utilité de l'ajout de la substance | Dispositif contenant des nano-éléments | oui☐ non☐ Nature | Description de l'utilité du recours à des nano-éléments | Dispositif contenant un radio-nucléide artificiel | oui☐ non☐ Dispositif émettant des rayonnements ionisants | oui☐ non☐ Dispositif contenant du latex | oui☐ non☐ Dispositif contenant des phtalates | oui☐ non☐ Informations complémentaires |
5- SITUATION JURIDIQUE DU DISPOSITIF MEDICAL DANS LE PAYS D'ORIGINE :
Pour les dispositifs marqués CE Numéro et date de certificat de marquage CE Code de l'organisme notifié | N° : Date : Code : Pour les dispositifs non marqués CE Numéro et date du certificat de vente libre ou équivalent dans le pays d'origine | N° : Date :
6- INFORMATIONS SUR LES ETABLISSEMENTS CONCERNES PAR LE DISPOSITIF MEDICAL :
Coordonnées de l'établissement d'importation | Nom : Adresse : Tél, Fax, Adresse électronique : Coordonnées de l'établissement de fabrication | Nom : Adresse : Tél, Fax, Adresse électronique : Coordonnées du sous-traitant (en cas de sous-traitance d'une ou plusieurs opérations de fabrication) | Nom : Adresse : Tél, Fax, Adresse électronique : Coordonnées de(s) site(s) de fabrication et de contrôle | Nom : Adresse : Tél, Fax, Adresse électronique :