N° 6396 – 3 hija 1436 (17-9-2015) BULLETIN OFFICIEL 3509
Annexe IV
Modèle de procès-verbal de constat des infractions
PROCES-VERBAL DE CONSTAT DES INFRACTIONS
I- Renseignements concernant les inspecteurs
• Noms et prénoms des inspecteurs assermentés :.................... • Affectation :.................... • Ordre de mission n° :......... du :.........
II - RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'ETABLISSEMENT INSPECTE
IDENTIFICATION DE L'ETABLISSEMENT
• Nom et raison sociale de l'établissement :.................................... • Adresse du siège social : • Adresse du ou des sites de l'établissement :.................................... • Nom et qualité du représentant légal de l'établissement :....................CIN : ..... • Numéro de téléphone : ........................................ Numéro de Fax :.................... • Adresse électronique :................................................@....................................................
ACTIVITES DE L'ETABLISSEMENT
Fabrication ☐ Importation ☐ Exportation ☐ Distribution ☐ Maintenance ☐
DM stériles ☐
DM Non stériles ☐