N° 6410 – 22 moharrem 1437 (5-11-2015) BULLETIN OFFICIEL 3895
Annexe IV à l’arrêté de la ministre déléguée auprès du ministre de l’énergie, des mines, de l’eau et de l’environnement, chargée de l’environnement n° 3184-15 du 9 hija 1436 (23 septembre 2015) pris pour l’application des articles 5, 6, 7 et 11 du décret n°2-14-85 du 28 rabii I 1436 (20 janvier 2015) relatif à la gestion des déchets dangereux.
Modèle de la demande d’autorisation de collecte et de transport des déchets dangereux (Article 5)
Demande d’autorisation de collecte et de transport des déchets dangereux (Article 5 de l’arrêté n° 3184-15 du 9 hija 1436 (23 septembre 2015))
I. Référence de la demande :
Date de dépôt | Lieu de dépôt | N° de la demande(*) |
(*) Réservé à l’Administration
II. Identification du demandeur :
1. Personne physique | Nom | Prénom | N° de la Carte Nationale d’Identité/Carte de résident | Ville | Adresse | Tel | Fax/Courriel | 2. Personne morale (1) (rayer les mentions inutiles) | Raison sociale / Forme de la société | Registre de Commerce/Ville | Adresse | Tel | Fax/Courriel | Nom et prénom du représentant responsable | N° de la Carte Nationale d’Identité /Carte de résident du représentant responsable |
(1) Joindre toute pièce justificative
Signature du demandeur ---------------------------------------------------------------------------------------------------- RECEPISSE DE DEPOT
de la demande d’autorisation de collecte transport des déchets dangereux Identification du demandeur : ............................................................................................................................... Lieu de dépôt de la demande: ............................................................................................................................... Date de dépôt de la demande: ............................................................................................................................... N° de la demande: ................................................................................................................................................
Cachet et signature du service réceptionnaire :