N° 6436 – 24 rabii II 1437 (4-2-2016) BULLETIN OFFICIEL 175
Annexe 1
DECLARATION DU PRIX DE CESSION HORS TAXES D’UN DISPOSITIF MEDICAL CLASSE III
1-Objet :
Fixation du prix d’un Nouveau Dispositif Médical classe III ☐
Fixation du prix à l’occasion d’une Autorisation Spécifique ☐
Révision du prix à l’occasion du Renouvellement Quinquennal ☐
Révision du prix d’un Dispositif Médical classe III : Baisse ☐ Hausse ☐
2-Désignation du Dispositif Médical :
3-Numéro de référence :
4-Nom de marque/Nom commercial :
5-Nom de l’établissement titulaire de l’enregistrement:
6-Nom et adresse de l’établissement de fabrication:
7-Numéro et date du certificat d’enregistrement :
Je soussigné(e), Monsieur, Madame ........................ représentant légal de l’établissement ........................, déclare que le prix de cession, hors taxes PC(HT), du dispositif médical objet de cette déclaration est de :
PC HT= ....................DH
Cachet et Signature du Représentant légal de l’Etablissement
Date
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