176 BULLETIN OFFICIEL N° 6436 – 24 rabii II 1437 (4-2-2016)
Annexe 2
Composition du dossier de demande de fixation ou de révision du Prix de Vente Public et du Prix de Facturation des dispositifs médicaux de classe III
– Formulaire de demande de fixation ou de révision du Prix de Vente Public et le Prix de Facturation dûment rempli, signé et cacheté par le représentant légal de l’établissement selon le model ci-joint.
– Fiche signalétique datée, signée et cachetée par le représentant légal de l’établissement, avec une version électronique.
– Copie du certificat d’enregistrement en cours de validité.
– Déclaration du Prix de Cession, hors taxes, d’un dispositif Médical de Classe III dûment remplie, signée et cachetée par le représentant légal de l’établissement.