N° 6436 – 24 rabii II 1437 (4-2-2016) BULLETIN OFFICIEL 177
FORMULAIRE DE DEMANDE DE FIXATION OU DE REVISION DU PRIX DE VENTE PUBLIC ET DU PRIX DE FACTURATION D’UN DISPOSITIF MEDICAL CLASSE III
1- Objet :
Fixation du prix d’un Dispositif Médical classe III
Révision du prix d’un Dispositif Médical classe III : Baisse Hause
2- Désignation du Dispositif Médical :
3-Numéro de Référence :
4-Nom de Marque/Nom Commercial :
5-Statut du Dispositif Médical :
Fabriqué localement Importé Importé semi-fini
6-Nom De L’établissement Titulaire De L’enregistrement:
7-Nom et Adresse de l’établissement de Fabrication:
8-Numéro et date du certificat d’enregistrement :
Cachet et Signature du Représentant légal de l’établissement
Date
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