1284 BULLETIN OFFICIEL N° 6488 – 30 chaoual 1437 (4-8-2016)
Annexe II : Modèle de demande de mandat d'inspection vétérinaire
(Article 4 de l'arrêté n°490-16)
Formulaire de demande de mandat d'inspection vétérinaire
Première demande [ ] renouvellement [ ] (1)
Identification du vétérinaire :
Nom et Prénom : .......................................................................................... Adresse : .................................................................................................... CIN : .......................................................................................................... Tel : ................................... GSM : .................................................... Fax : ................................... Courriel : ................................................ Inscription à l'ONV n° : ................................... du : ................................... Mandat sanitaire : Arrêté n° : ................................... du : ........................... Attribution de zone de prophylaxie : ................... OUI [ ] NON [ ] Si oui, indiquez son code ................................... Attribution de mandat d'inspection vétérinaire ................... OUI [ ] NON [ ] Si oui, indiquer son code ...................................
Missions demandées :
| Direction Régionale de l'ONSSA | Missions d'inspection vétérinaire confiées | Lieux d'inspection Préfectures et/ou Provinces | Lieux d'inspection Adresse (s) du ou des entreprises ou établissements | | :--- | :--- | :--- | :--- | | | | | | | | | | |
- copie d'attestation d'inscription au tableau de l'ONV; - copie de l'arrêté portant octroi du mandat sanitaire ; - attestation délivrée par l'ONV relative à l'interdiction temporaire d'exercer et à la suspension du tableau de l'ONV ; - engagement légalisé ; - CV détaillé et pièces l'accompagnant.
Fait à .................... Signature et cachet : Le ....................
Récépissé de dépôt de demande et du dossier l'accompagnant : n° ..............................................................
demande et dossier reçus le ...../...../................
(1) Biffer la mention inutile.
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