N° 6692 – 5 kaada 1439 (19-7-2018) BULLETIN OFFICIEL 1417
Annexe
à l’arrêté du ministre de l’agriculture, de la pêche maritime, du développement rural et des eaux et forêts n°2065-17 du 23 kaada 1438 (16 août 2017) relatif aux missions déléguées par l’Office national de sécurité sanitaire des produits alimentaires à des organismes publics ou à des personnes morales de droit privé
Modèle de demande d’agrément
I. Nature de la demande…… (Préciser dans le titre la mission de l’ONSSA et activités concernée par le cahier des charges)
☐ Premier agrément ☐ Renouvellement d’agrément
II. Identification du demandeur
Nom ou Raison sociale | ........................................................................................................ Adresse | ........................................................................................................
Pour les personnes morales de droit privé indiquer*: -registre du commerce (n° et lieu) | ........................................................................................................ - taxe professionnelle (n°) | ........................................................................................................ - affiliation CNSS (n°) | ........................................................................................................
*joindre copies des pièces
Tél. | ........................................................................................................ Fax | ........................................................................................................ Courriel | ........................................................................................................ Site WEB | ........................................................................................................
Personne chargée du dossier : Identité et qualité | ........................................................................................................ (CNI ou autre) | ........................................................................................................ Tel | ........................................................................................................ Courriel | ........................................................................................................
Fait à ………………le ……………… (……………………)
Signature et cachet
* * *