N° 6778 – 10 ramadan 1440 (16-5-2019) BULLETIN OFFICIEL 795
Modèle du registre de recensement des victimes d'événements catastrophiques
ouvert suite à l'arrêté du Chef de gouvernement N° ……….. en date du …………,
publié au Bulletin officiel N° ………..du ……………
I | Coordonnées relatives au lieu d'inscription * (cès données ne sont pas renseignées en cas d'inscription via le portail électronique) ---|--- I.1 | Région : I.2 | Préfecture /Province : I.3 | Commune : I.4 | Caïdat ou Annexe administrative : I.5 | Date d'ouverture du registre: I.6 | Date de clôture du registre :
II | Données personnelles relatives à la victime ---|--- II.1 | Numéro de référence : II.2 | Date de l'inscription : II.3 | Prénom: II.4 | Nom: II.5 | Sexe * : | Masculin | Féminin II.6 | Date de naissance : II.7 | Nationalité : II.8 | N° du document d'identité : II.9 | Type du document (CNIE, passeport, carte de résidence.... ) : II.10 | Chef de ménage *: | OUI | NON II.11 | Adresse de résidence principale : II.12 | Adresse de résidence actuelle : (si différente de l'adresse de résidence principale) II.13 | Numéro de téléphone : II.14 | Adresse mail :
III | Coordonnées du déclarant (si différentes de celles de la victime) ---|--- III.1 | Nom : III.2 | Prénom : III.3 | Lien avec la victime : (Père, Mère, Frère, Sœur, Fils, Fille, représentant légal, assureur,...) III.4 | N° du document d'identité : III.5 | Type du document (CNIE, passeport, carte de résidence,...) : III.6 | Numéro de téléphone : III.7 | Adresse mail :