796 BULLETIN OFFICIEL N° 6778 – 10 ramadan 1440 (16-5-2019)
IV Dommages Dommages corporels IV.1 Survenance des dommages corporels* : OUI NON IV.2 Date de survenance du dommage : IV.3 Heure de survenance du dommage : IV.4 Adresse du lieu de survenance du dommage : IV.5 L'existence d'un contrat d'assurance couvrant la responsabilité civile pouvant être engagée en raison des dommages corporels causés à des tiers (Assurance de responsabilité civile automobile)* : OUI NON IV.6 Motifs de présence sur les lieux du dommage (résidence, travail, visite, autre,…) : Dommages à la Résidence IV.7 Dommages à la résidence principale* : OUI NON IV.8 Date de survenance du dommage : IV.9 Heure de survenance du dommage : IV.10 Statut de l'occupation (propriétaire, locataire, occupant à titre gratuit,…) : IV.11 Adresse : IV.12 Résidence assurée*: OUI NON IV.13 Etat de la résidence après l'événement catastrophique*: Endommagée Détruite
(*) Cocher la case correspondante.
Déclarant:
L'Autorité locale
Signature:
Je déclare sur l'honneur que les informations mentionnées dans ce registre sont exactes, et j'atteste avoir reçu le guide relatif à la procédure de demande d'indemnisation. – Nom et prénom : – Date :
– Signature: