1974 BULLETIN OFFICIEL N° 6814 – 19 moharrem 1441 (19-9-2019)
Annexe n° 1
Formulaire de demande d’Autorisation d’Usage à des fins Thérapeutiques (AUT)
Veuillez remplir toutes les sections en lettres majuscules ou à la machine. Le sportif doit compléter les sections 1, 5, 6 et 7 ; le médecin doit compléter les sections 2, 3 et 4. Les demandes illisibles ou incomplètes seront retournées et devront être soumises à nouveau sous une forme lisible et complète.
1. Renseignements concernant le sportif
Nom: ________________________________________ Prénom: ________________________________________
Sexe : Féminin ☐ Masculin ☐ Date de naissance (jj/mm/aaaa): ________________________
Adresse: ____________________________________________________________________________________
Ville: ________________________________________ Pays: ________________________ Code Postal: ________________________
Tél.: ________________________________________ Courriel: ________________________________________ (avec code international)
Discipline sportive: ________________________________________ Discipline/Position: ________________________________________
Fédération sportive concernée: ____________________________________________________________________________________
Si vous êtes un sportif avec un handicap, veuillez préciser lequel:
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2. Renseignements médicaux :
Diagnostic:
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Si un médicament autorisé peut être utilisé pour traiter la pathologie, veuillez fournir la justification clinique pour l'usage demandé du médicament interdit:
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